審理法院：溫州市中級(jí)人民法院
審判人員：吳躍玲 白海玲鄧習(xí)軍
案號(hào)：（2020）浙03民終1515號(hào)
案件類(lèi)型：民事 判決
審判日期：2020-05-28
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人劉月紅、周福權(quán)、任玉琴、周和欽、周建和（以下簡(jiǎn)稱(chēng)劉月紅等五人）、溫州市甌海仙巖仙南村衛(wèi)生室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)仙南衛(wèi)生室）因與被上訴人孫小東、丁利玲以及原審被告李容醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，均不服浙江省溫州市甌海區(qū)人民法院（2019）浙0304民初3544號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年3月11日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱(chēng)
劉月紅等五人上訴請(qǐng)求：撤銷(xiāo)一審判決，發(fā)回重審或依法改判支持其一審的訴訟請(qǐng)求。事實(shí)和理由：1.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心作出溫醫(yī)大司鑒中心[2018]病鑒字第204號(hào)法醫(yī)病理鑒定意見(jiàn)書(shū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)病理鑒定意見(jiàn)書(shū)）的作出，使用了仙南衛(wèi)生室提供的偽造病歷資料，不具有客觀(guān)性，且結(jié)論過(guò)于武斷，不具有科學(xué)性，故不應(yīng)作為法院認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。仙南衛(wèi)生室向溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心提交的材料皆屬偽造，與當(dāng)時(shí)實(shí)際情況不符。既然使用了偽造的病歷資料，則其鑒定意見(jiàn)的客觀(guān)性已難以保證，故病理鑒定意見(jiàn)書(shū)不應(yīng)作為法院認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。根據(jù)系統(tǒng)尸體解剖以及組織病理及檢查結(jié)果，受害人雖存在部分冠狀動(dòng)脈分支狹窄的病理基礎(chǔ)，但也提示患有上呼吸道感染等累及心臟引起多處小灶性心外膜炎及心肌炎。在對(duì)于輸液速度、輸液量及輸液藥物無(wú)法查明的情況下，推測(cè)受害人基于冠心病的基礎(chǔ)，因?yàn)樯虾粑栏腥疽鸲嗵幮≡钚孕耐饽ぱ准靶募⊙讓?dǎo)致其發(fā)生急性心功能衰竭而死亡，明顯依據(jù)不充分。2.死者周士標(biāo)自身疾病不應(yīng)作為減輕賠償責(zé)任的考慮因素。即死者周士標(biāo)不具有過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)由仙南衛(wèi)生室等人承擔(dān)完全賠償責(zé)任。（1）醫(yī)療損害的因果關(guān)系基本特征是，任何就醫(yī)患者本身都有疾病，大多數(shù)醫(yī)療的不良結(jié)果都是醫(yī)療行為和原發(fā)病相互作用所致，但這并不代表患者的原發(fā)病就直接減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)及義務(wù)人員對(duì)不良結(jié)果的責(zé)任，因?yàn)榛颊弑旧砭褪且虿【歪t(yī)，患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)具有基本的期待，如果按原審法院的邏輯，將患者原發(fā)病作為醫(yī)療損害結(jié)果的主導(dǎo)或作用因素來(lái)減輕醫(yī)方的責(zé)任，不符合侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)邏輯。在明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的情況下，如果患者也要分擔(dān)責(zé)任，則必須證明患者存在過(guò)錯(cuò)。（2）根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條和五十七條規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任判斷應(yīng)為是否具有未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。其過(guò)錯(cuò)程度必須通過(guò)醫(yī)療損害鑒定來(lái)明確，只是對(duì)死亡病例在醫(yī)療損害鑒定前先要進(jìn)行尸體解剖，并且根據(jù)系統(tǒng)尸體解剖以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果形成法醫(yī)病理學(xué)診斷，出具法醫(yī)病理鑒定意見(jiàn)書(shū)，這僅僅只是醫(yī)療損害鑒定的前置材料，并非是診療行為與死亡后果之間因果關(guān)系（參與度）的鑒定。其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為的參與度只有通過(guò)醫(yī)療損害鑒定專(zhuān)家組經(jīng)過(guò)規(guī)定的程序科學(xué)分析才能確定，直接將周士標(biāo)自身疾病作為減輕賠償責(zé)任的考慮因素，明顯缺乏證據(jù)支撐。（3）具體到本案中，即使如病理鑒定意見(jiàn)書(shū)結(jié)論所說(shuō)，死者周士標(biāo)患有的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、小灶性心外膜炎還有心肌炎，并非醫(yī)學(xué)上不可治愈或大概率死亡的疾病，均系常見(jiàn)疾病，以現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備和醫(yī)療條件，完全有能力治愈并保持健康，而且從原審證據(jù)監(jiān)控錄像可以看到，死者周士標(biāo)就診時(shí)體態(tài)、舉止、臉色完全正常，然死者周士標(biāo)卻因前述病癥最終導(dǎo)致其發(fā)生急性心功能衰竭而死亡。發(fā)生急性心衰原因甚多，過(guò)快、大量輸液也會(huì)引發(fā)急性心衰，加重心衰的藥物也很多，因仙南衛(wèi)生室銷(xiāo)毀、偽造病歷資料的行為導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療行為的具體過(guò)程及相關(guān)事實(shí)均無(wú)法查明，尤其在輸液速度、輸液量及輸液藥物未明的情況下，無(wú)法排除由于醫(yī)方誤診、誤治或其它錯(cuò)誤診療行為導(dǎo)致患者死亡的原因，包括過(guò)快、大量輸液導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重，也會(huì)直接引發(fā)急性心衰抑或心率失常致死。（4）丁利玲，孫小東完全銷(xiāo)毀原始病歷資料重新偽造，其主觀(guān)意圖逃脫責(zé)任的惡意明顯，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條之規(guī)定應(yīng)推定仙南衛(wèi)生室等人存在過(guò)錯(cuò)并承擔(dān)完全賠償責(zé)任，但一審法院卻認(rèn)為只需承擔(dān)部分損害賠償責(zé)任，顯屬法律適用錯(cuò)誤。劉月紅等五人提供的監(jiān)控錄像可以看出，事發(fā)當(dāng)天，丁利玲，孫小東為逃避責(zé)任，伙同李容對(duì)原始病歷進(jìn)行銷(xiāo)毀重新偽造更改處方、門(mén)診登記表等病歷資料，并在溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心尸檢過(guò)程中提供了前述虛假資料。現(xiàn)因丁利玲，孫小東銷(xiāo)毀、偽造及篡改病歷的行為導(dǎo)致了死者周士標(biāo)的死亡與醫(yī)療行為的因果關(guān)系無(wú)法進(jìn)行鑒定，相關(guān)事實(shí)無(wú)法查清，無(wú)法根據(jù)事實(shí)對(duì)其責(zé)任進(jìn)行判斷，如果不對(duì)其判定承擔(dān)完全賠償責(zé)任，則完全不能彰顯對(duì)該類(lèi)惡劣行為的否定性社會(huì)評(píng)價(jià)，也完全不具有任何的懲戒或警示效果。仙南衛(wèi)生室并沒(méi)有證明患者存在過(guò)錯(cuò)，故不應(yīng)減輕仙南衛(wèi)生室的責(zé)任。（5）一審法院將“鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療水平現(xiàn)狀”納入考量因素沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)?！爱?dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，系指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的注意義務(wù)與醫(yī)療水準(zhǔn)因時(shí)間不同而具有差異性，但對(duì)于地域的差異全國(guó)的法院皆采用全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并不因地區(qū)不同對(duì)于當(dāng)時(shí)應(yīng)掌握的醫(yī)療水準(zhǔn)而降低注意義務(wù)，患者在任何地方包括鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)享受到規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，超出其診治能力則還負(fù)轉(zhuǎn)醫(yī)之義務(wù)。3.丁利玲、孫小東應(yīng)與仙南衛(wèi)生室承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。丁利玲、孫小東雖在名義上系仙南衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但實(shí)際上該衛(wèi)生室僅為其名義掛靠，兩人為衛(wèi)生室日常經(jīng)營(yíng)的實(shí)際控制人，衛(wèi)生室的收入支出與兩人的家庭收入支出高度混同，仙南衛(wèi)生室既沒(méi)有作為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)監(jiān)督管理局注冊(cè)，也沒(méi)有作為民辦非企業(yè)單位在民政局登記，沒(méi)有獨(dú)立的財(cái)產(chǎn)承擔(dān)民事責(zé)任。
仙南衛(wèi)生室、孫小東、丁利玲辯稱(chēng)及李容述稱(chēng)，1.病理鑒定意見(jiàn)書(shū)客觀(guān)真實(shí)。該鑒定意見(jiàn)書(shū)是由行政機(jī)關(guān)溫州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托進(jìn)行尸體解剖和死因分析，解剖時(shí)死者家屬在場(chǎng)，鑒定程序合法。鑒定書(shū)第四部分“鑒定過(guò)程”全部是對(duì)尸體進(jìn)行檢驗(yàn)分析，沒(méi)有結(jié)合之前的就診過(guò)程，鑒定書(shū)第五部分“分析說(shuō)明”中“根據(jù)系統(tǒng)尸檢以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果……”，完全按照現(xiàn)場(chǎng)檢查的情況進(jìn)行分析，與之前的就診過(guò)程無(wú)關(guān)。尸檢就是運(yùn)用病理解剖的有關(guān)知識(shí)，通過(guò)檢查尸體的病變，以診斷疾病的方法。尸檢即尸體解剖，是對(duì)已經(jīng)死亡的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)以查明死亡原因的一種醫(yī)學(xué)手段。尸檢對(duì)于解決死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h而發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議具有其獨(dú)特的無(wú)法替代的作用。2.周士標(biāo)自身疾病應(yīng)作為減輕賠償責(zé)任的考慮因素。首先，醫(yī)療損害責(zé)任中要醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任需滿(mǎn)足幾個(gè)條件：有醫(yī)療行為、醫(yī)療行為有過(guò)錯(cuò)、患者有損害后果、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系。假如患者自身疾病嚴(yán)重，是造成死亡的直接原因，醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系，當(dāng)然就不能構(gòu)成醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任的條件。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是治病救人的地方，但現(xiàn)階段的醫(yī)療水平，不可能治愈所有的疾病，生老病死是自然轉(zhuǎn)歸，如果不考慮患者自身疾病，將死亡的后果全部歸于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任顯然是不符合倫理道德的。再次，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定是判斷醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及與損害后果之間因果關(guān)系的一個(gè)方法，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定書(shū)是法院的證據(jù)之一，經(jīng)法庭質(zhì)證后決定是否作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)，但不是唯一證據(jù)。在沒(méi)有醫(yī)療損害責(zé)任鑒定書(shū)的情況下，法院結(jié)合其他證據(jù)也可以對(duì)案件事實(shí)進(jìn)行認(rèn)定。本案中，病理鑒定意見(jiàn)書(shū)已經(jīng)明確患者本身疾病是死亡的直接原因，再要求醫(yī)方承擔(dān)大部分賠償責(zé)任顯然是錯(cuò)誤的，要求承擔(dān)全部賠償責(zé)任更是沒(méi)有依據(jù)。劉月紅等五人認(rèn)為患者的疾病是常見(jiàn)疾病完全可以治愈沒(méi)有依據(jù)。患者就診時(shí)間只有一個(gè)多小時(shí)，在如此短的時(shí)間內(nèi)病情變化快，即使在具備手術(shù)條件的三甲醫(yī)院，也來(lái)不及手術(shù)。病理鑒定意見(jiàn)書(shū)意見(jiàn)對(duì)心衰的原因進(jìn)行了分析，其上訴認(rèn)為輸液導(dǎo)致心衰更是妄自猜測(cè)，沒(méi)有依據(jù)。3.關(guān)于病歷，重新書(shū)寫(xiě)病歷在六小時(shí)內(nèi)，符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定的急診搶救病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，并不是惡意銷(xiāo)毀。如果是惡意，也就不會(huì)提供監(jiān)控錄像。當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)夭煌?jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平應(yīng)當(dāng)作為認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的依據(jù)，不可能將村衛(wèi)生室與三甲醫(yī)院的醫(yī)療水平相提并論。4.關(guān)于賠償主體，孫小東、丁利玲承擔(dān)連帶賠償責(zé)任沒(méi)有依據(jù)，兩人均是衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員，是職務(wù)行為，相應(yīng)的過(guò)錯(cuò)應(yīng)當(dāng)由仙南衛(wèi)生室承擔(dān)。
仙南衛(wèi)生室上訴請(qǐng)求：撤銷(xiāo)一審判決，依法改判駁回劉月紅等五人的一審訴訟請(qǐng)求。事實(shí)和理由：1.一審法院推定醫(yī)療行為與死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系沒(méi)有依據(jù)。溫州市甌海區(qū)衛(wèi)生健康局的《案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告》處理建議中明確記載“患者周士標(biāo)死因與仙南衛(wèi)生室診治不存在因果關(guān)系”；另在泰順縣人民法院（2019）浙0329行初14號(hào)行政訴訟案件中，溫州市甌海區(qū)衛(wèi)生健康局的答辯狀中也明確“其銷(xiāo)毀、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)資料的行為與病人周士標(biāo)的死亡沒(méi)有因果關(guān)系”。溫州市甌海區(qū)衛(wèi)生健康局是衛(wèi)生行政主管單位，有醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)最為了解。該單位出具的沒(méi)有因果關(guān)系的意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)可以作為本案認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)，2.病歷是認(rèn)定診療行為的一個(gè)依據(jù)，但不是認(rèn)定診療行為與死亡結(jié)果之間因果關(guān)系的唯一依據(jù)。本案即使病歷真實(shí)性不予認(rèn)可，但還有其他材料，比如病理鑒定意見(jiàn)書(shū)、視頻監(jiān)控、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的搶救記錄等，這些均可以作為判斷患者死亡原因的依據(jù)。一審法院以病歷真實(shí)性存在異議就認(rèn)定診療行為與死亡結(jié)果之間因果關(guān)無(wú)法判斷沒(méi)有依據(jù)。3.本案關(guān)鍵證據(jù)病理鑒定意見(jiàn)書(shū)，已經(jīng)明確患者生前心臟疾病程度已相當(dāng)嚴(yán)重。假設(shè)沒(méi)有其他任何證據(jù)的情況下，僅依據(jù)該病理鑒定意見(jiàn)書(shū)，從醫(yī)學(xué)的角度倒推，可以看出，當(dāng)時(shí)患者即使到醫(yī)療條件最好的三甲醫(yī)院，發(fā)生死亡機(jī)率也很高。仙南衛(wèi)生室當(dāng)時(shí)的診療行為并沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，與患者的死亡之間沒(méi)有因果關(guān)系。4.臺(tái)州市醫(yī)學(xué)會(huì)受理法院鑒定申請(qǐng)后，因患方對(duì)病歷真實(shí)性提出異議，不同意進(jìn)行司法鑒定，故臺(tái)州市醫(yī)學(xué)會(huì)回函稱(chēng)“由于無(wú)原始的病歷資料佐證，估計(jì)較難作出醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系的分析與判斷”?？梢?jiàn)，臺(tái)州市醫(yī)學(xué)會(huì)并沒(méi)有確定說(shuō)是不能判斷因果關(guān)系，而是“估計(jì)較難作出”。而對(duì)于事實(shí)的認(rèn)定（證據(jù)真實(shí)性的認(rèn)定）責(zé)任在于法院，法院在委托鑒定前，對(duì)于就診經(jīng)過(guò)雙方意見(jiàn)不一致的，可以依據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)作出傾向性的意見(jiàn)，鑒定機(jī)構(gòu)在法院認(rèn)定的基礎(chǔ)上作出鑒定。本案中，患者就診時(shí)的情況，雙方陳述不一致，但是存有現(xiàn)場(chǎng)視頻，可以以視頻中患者的狀況為準(zhǔn)?；颊咴谛l(wèi)生室的用藥情況，雙方陳述不一致，如果認(rèn)為衛(wèi)生室的病歷不真實(shí)，可以以鎮(zhèn)衛(wèi)生院和尸檢報(bào)告為依據(jù)。這些基本事實(shí)都可以認(rèn)定，而且本案又有法醫(yī)病理鑒定意見(jiàn)書(shū)（尸體解剖和病因分析、毒物檢測(cè)）。依據(jù)這些資料，醫(yī)學(xué)會(huì)作為醫(yī)學(xué)損害專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)可以對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行分析判斷。《浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定辦法（試行）》第七條第二項(xiàng)規(guī)定“由人民法院委托的鑒定，醫(yī)患雙方如對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、完整性有異議，由人民法院組織醫(yī)患雙方質(zhì)證后重新提交?！睘榇耍景竸⒃录t等五人對(duì)鑒定材料真實(shí)性提出異議，醫(yī)學(xué)會(huì)退回鑒定后，法院應(yīng)當(dāng)組織雙方質(zhì)證重新提交鑒定，而不是直接放棄做鑒定。5.浙江省高級(jí)人民法院民一庭關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）（2010年）第十三條規(guī)定“因涉及醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題，人民法院可以根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或依職權(quán)決定，委托醫(yī)學(xué)會(huì)或其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)配合鑒定，無(wú)正當(dāng)理由拒不配合的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利的訴訟后果?！北景竸⒃录t等五人不配合鑒定，應(yīng)當(dāng)由其承擔(dān)相應(yīng)不利的訴訟后果，一審法院轉(zhuǎn)由仙南衛(wèi)生室承擔(dān)不利的訴訟后果沒(méi)有依據(jù)。6.《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定推定的是“過(guò)錯(cuò)”，不是推定有因果關(guān)系。改變病歷資料的內(nèi)容需達(dá)到“致使”因果關(guān)系或過(guò)錯(cuò)無(wú)法認(rèn)定的，才由當(dāng)事人承擔(dān)“相應(yīng)的不利后果”。本案即使沒(méi)有仙南衛(wèi)生室的病歷材料，即按照目前實(shí)際情況，大多數(shù)村衛(wèi)生室或私人診所，都是沒(méi)有書(shū)寫(xiě)病歷的，依據(jù)患者后來(lái)在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病歷及法院病理鑒定意見(jiàn)書(shū)，仍然能夠認(rèn)定因果關(guān)系。因果關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任的必備條件。本案患者心臟疾病已非常嚴(yán)重，即使當(dāng)時(shí)患者第一時(shí)間選擇了溫州地區(qū)最好的三甲醫(yī)院也是很難搶救成功的，更何況，仙南衛(wèi)生室僅是一村衛(wèi)生室。對(duì)于這樣嚴(yán)重的病情要村衛(wèi)生室承擔(dān)如此嚴(yán)重的賠償責(zé)任顯然是不尊重醫(yī)學(xué)客觀(guān)規(guī)律的。除上述法律法規(guī)外，并沒(méi)有任何法律法規(guī)明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的就應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任，本案一審法院直接以病歷真實(shí)性不予認(rèn)可就認(rèn)定仙南衛(wèi)生室承擔(dān)民事責(zé)任沒(méi)有依據(jù)。7.假使要認(rèn)定仙南衛(wèi)生室承擔(dān)責(zé)任，70%的比例也明顯偏高。本案沒(méi)有鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，法院自行確定責(zé)任比例也應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在醫(yī)療損害后果中所起的作用大小。本案中，一審法院確認(rèn)周士標(biāo)生前疾病程度已相當(dāng)嚴(yán)重，符合在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的基礎(chǔ)上，因?yàn)樯虾粑栏腥疽鸲嗵幮≡钚孕耐饽ぱ准靶募⊙鬃罱K導(dǎo)致其發(fā)生急性心功能衰竭而死亡，可見(jiàn)其本身疾病是主要或全部原因。仙南衛(wèi)生室僅是一村衛(wèi)生室，沒(méi)有心電圖、B超、X片等儀器設(shè)備，而且患者在診所就診一個(gè)多小時(shí)，仙南衛(wèi)生室不可能對(duì)其疾病有一個(gè)全面的檢查和治療。在這樣嚴(yán)重疾病的情況下，要求仙南衛(wèi)生室承擔(dān)主要責(zé)任顯然沒(méi)有依據(jù)，酌情確定70%賠償責(zé)任明顯過(guò)高。8.死亡賠償金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)有誤。自2020年1月1日開(kāi)始施行的溫州市中級(jí)人民法院關(guān)于人事?lián)p害賠償糾紛案件統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題的會(huì)議紀(jì)要規(guī)定，死亡賠償金按照浙江省統(tǒng)計(jì)局公布的上一年度“全體居民人均可支配收入”計(jì)算，該紀(jì)要施行后尚未審結(jié)的一、二審案件適用。本案應(yīng)當(dāng)按照浙江省2018年全體居民人均可支配收入45840元計(jì)算，人均生活消費(fèi)支出29471元計(jì)算。一審法院按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)有誤。
被上訴人辯稱(chēng)
劉月紅等五人辯稱(chēng)，1.一審法院推定醫(yī)療行為與死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系有依據(jù)。溫州市甌海區(qū)衛(wèi)生健康局的《案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告》處理建議中記載“患者周士標(biāo)死因中與溫州市甌海區(qū)仙巖仙南村衛(wèi)生室診治不存在因果關(guān)系”及溫州市甌海區(qū)衛(wèi)生健康局答辯狀中“其銷(xiāo)毀、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)資料的行為與病人周士標(biāo)的死亡沒(méi)有因果關(guān)系”。該單位建議及答辯意見(jiàn)不符合客觀(guān)事實(shí)，不能作為本案認(rèn)定的事實(shí)依據(jù)。病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師根據(jù)問(wèn)診，檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀(guān)察所獲得資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理、書(shū)寫(xiě)而成的疾病檔案資料，病歷不但真實(shí)反映患者病情，而且在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。一審法院以仙南衛(wèi)生室偽造病歷，認(rèn)定診療行為與死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系判斷是符合觀(guān)客事實(shí)。2.病理鑒定意見(jiàn)書(shū)使用了仙南衛(wèi)生室所提供的偽造的病歷資料，不應(yīng)作為法院認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。鑒定當(dāng)日，仙南衛(wèi)生室提供偽造病歷材料，事后已查明，仙南衛(wèi)生室向溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心提交的材料皆屬偽造，與當(dāng)時(shí)實(shí)際情況不符。因此，既然溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心在出具病理鑒定意見(jiàn)書(shū)時(shí)，使用了仙南衛(wèi)生室所提供的偽造的病歷資料，則其鑒定意見(jiàn)的客觀(guān)性已難以保證，故病理鑒定意見(jiàn)書(shū)不應(yīng)作為法院認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。受害人雖存在部分冠狀動(dòng)脈分支狹窄的病理基礎(chǔ)，但也提示患有上呼吸道感染等累及心臟引起多處小灶性心外膜炎及心肌炎。在對(duì)輸液速度、輸液量及輸液藥物無(wú)法查明的情況下，武斷推測(cè)受害人基于冠心病的基礎(chǔ)，因?yàn)樯虾粑栏腥疽鸲嗵幮≡钚孕耐饽ぱ准靶募⊙讓?dǎo)致其發(fā)生急性心功能衰竭而死亡，明顯依據(jù)不充分，結(jié)論不具有科學(xué)性。3.臺(tái)州市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)鑒定工作辦公室退回一審法院醫(yī)療鑒定委托符合法律規(guī)定。仙南衛(wèi)生室與患者家屬對(duì)患者就診時(shí)的狀況陳述不一致。根據(jù)溫甌衛(wèi)醫(yī)罰（2018）02114號(hào)行政處罰決定，醫(yī)方存在銷(xiāo)毀、偽造病歷的事實(shí)。由于無(wú)原始的病歷資料佐證，估計(jì)較難作出醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系的分析與判斷。根據(jù)《醫(yī)療事故鑒定管理辦法》第十二條之規(guī)定：“對(duì)不符合受理?xiàng)l件的，醫(yī)學(xué)會(huì)不予受理。不予受理的，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)說(shuō)明理由。臺(tái)州市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)鑒定工作辦公室退回一審法院醫(yī)療鑒定委托已作出說(shuō)明。一審法院不應(yīng)當(dāng)組織雙方質(zhì)證重新提交鑒定正確。劉月紅等五人并不是無(wú)正當(dāng)理由拒不配合，由于仙南衛(wèi)生室偽造病歷等原因造成無(wú)法鑒定。不應(yīng)由劉月紅等五人承擔(dān)不利的訴訟后果。由于仙南衛(wèi)生室偽造病歷，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的后果。5.仙南衛(wèi)生室應(yīng)承擔(dān)完全賠償責(zé)任。本案與醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛中醫(yī)方僅僅對(duì)病歷資料進(jìn)行涂改或補(bǔ)充不同，本案中仙南衛(wèi)生室完全銷(xiāo)毀原始病歷資料重新偽造，其主觀(guān)意圖逃脫責(zé)任的惡意明顯。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條之規(guī)定應(yīng)推定上訴人過(guò)錯(cuò)并承擔(dān)完全賠償責(zé)任，但一審法院卻認(rèn)為只需承擔(dān)部分損害賠償責(zé)任，顯屬法律適用錯(cuò)誤。監(jiān)控錄像可以明顯看出，事發(fā)當(dāng)天丁利玲，孫小東為逃避責(zé)任，伙同李容對(duì)原始病歷進(jìn)行銷(xiāo)毀重新偽造更改處方、門(mén)診登記表等病歷資料，并在溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心尸檢過(guò)程中提供了虛假資料?，F(xiàn)本案因丁利玲，孫小東銷(xiāo)毀、偽造及篡改病歷的行為導(dǎo)致了死者周士標(biāo)的死亡與醫(yī)療行為的因果關(guān)系無(wú)法進(jìn)行鑒定，相關(guān)事實(shí)無(wú)法查清。死者周士標(biāo)作為就醫(yī)的患者，完全是被動(dòng)地配合、服從仙南衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)措施，并無(wú)任何主觀(guān)上的故意或過(guò)失導(dǎo)致本案損害結(jié)果的發(fā)生，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，應(yīng)推定仙南衛(wèi)生室有過(guò)錯(cuò)，并承擔(dān)完全賠償責(zé)任。由于仙南衛(wèi)生室并沒(méi)有證明患者存在過(guò)錯(cuò)，故不應(yīng)減輕責(zé)任。仙南衛(wèi)生室應(yīng)承擔(dān)完全賠償責(zé)任。3.丁利玲、孫小東應(yīng)與仙南衛(wèi)生室承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。丁利玲、孫小東雖在名義上系仙南衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但實(shí)際上該衛(wèi)生室僅為其名義掛靠，兩人為衛(wèi)生室日常經(jīng)營(yíng)的實(shí)際控制人，衛(wèi)生室的收入支出與兩人的家庭收入支出高度混同，仙南衛(wèi)生室既沒(méi)有作為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)監(jiān)督管理局注冊(cè)，也沒(méi)有作為民辦非企業(yè)單位在民政局登記，沒(méi)有獨(dú)立的財(cái)產(chǎn)承擔(dān)民事責(zé)任。丁利玲、孫小東掛靠仙南衛(wèi)生室對(duì)外經(jīng)營(yíng)，仙南衛(wèi)生室對(duì)丁利玲、孫小東對(duì)外侵權(quán)行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任。4.死亡賠償金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)由法院依法確定。綜上，請(qǐng)求查明事實(shí)，依法判決。
孫小東、丁利玲、李容述稱(chēng)，同意仙南衛(wèi)生室的上訴意見(jiàn)。
一審原告訴稱(chēng)
劉月紅等五人向一審法院起訴請(qǐng)求：判令仙南衛(wèi)生室、告丁利玲、孫小東、李容連帶賠償劉月紅等五人精神損害撫慰金50000元、死亡賠償金1206624.5元（含被扶養(yǎng)人生活費(fèi)95144.50元）、喪葬費(fèi)33216元，合計(jì)1289840.50元。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：劉月紅系周士標(biāo)母親，周福權(quán)系周士標(biāo)父親，任玉琴系周士標(biāo)妻子，周和欽、周建和系周士標(biāo)兒子。仙南衛(wèi)生室系集體所有制形式的非營(yíng)利性村衛(wèi)生室，已取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，有效期限自2017年10月20日至2022年10月19日，診療科目?jī)?nèi)科。丁利玲、孫小東系該衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，丁利玲系主要負(fù)責(zé)人。李容系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。2018年9月12日15時(shí)10分許，周士標(biāo)因身體不適前往仙南衛(wèi)生室就診，經(jīng)孫小東診治后安排輸液，在輸液過(guò)程中周士標(biāo)突發(fā)意識(shí)喪失，當(dāng)日17時(shí)35分許被送至溫州市甌海區(qū)仙巖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心搶救，病歷記載“意識(shí)無(wú)、無(wú)自主呼吸、無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射無(wú)”等，經(jīng)搶救55分鐘后宣告搶救無(wú)效死亡。當(dāng)日晚上，丁利玲、孫小東、李容在仙南衛(wèi)生室內(nèi)銷(xiāo)毀了周士標(biāo)原始處方、原始門(mén)診登記資料，重新書(shū)寫(xiě)了新的處方和門(mén)診登記資料。2018年10月8日，溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心作出溫醫(yī)大司鑒中心[2018]病鑒字第204號(hào)法醫(yī)病理鑒定意見(jiàn)書(shū)。該意見(jiàn)書(shū)分析認(rèn)為：根據(jù)系統(tǒng)尸檢以及組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，周士標(biāo)不支持機(jī)械性窒息死亡，不支持中毒死亡，不支持因過(guò)敏性休克死亡。周士標(biāo)患有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄗ蠊跔顒?dòng)脈前降支III-IV級(jí)狹窄，左冠狀動(dòng)脈左旋支及右冠狀動(dòng)脈主干II-III級(jí)狹窄），并存在慢性肺淤血、肺內(nèi)見(jiàn)大量心力衰竭細(xì)胞等慢性心力衰竭的病理改變，該心臟疾病程度已相當(dāng)嚴(yán)重。綜合分析認(rèn)為，周士標(biāo)符合在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的基礎(chǔ)上，因?yàn)樯虾粑栏腥疽鸲嗵幮≡钚孕耐饽ぱ准靶募⊙?，最終導(dǎo)致其發(fā)生急性心功能衰竭而死亡。2018年12月24日，甌海衛(wèi)生局作出溫甌衛(wèi)醫(yī)罰[2018]02114號(hào)、02115號(hào)行政處罰決定書(shū)，以銷(xiāo)毀、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)資料、情節(jié)嚴(yán)重為由，給予丁利玲、孫小東暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)各一年的行政處罰。本案在審理過(guò)程中，經(jīng)仙南衛(wèi)生室、丁利玲、孫小東、李容申請(qǐng)，一審法院委托臺(tái)州市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)被告方的診療行為與周士標(biāo)的死亡結(jié)果是否存在因果關(guān)系等事宜進(jìn)行司法鑒定。2019年9月5日，臺(tái)州市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)鑒定辦公室函告本院，由于無(wú)原始病歷資料佐證，估計(jì)較難作出醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系的分析與判斷，故退回鑒定委托。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。被侵權(quán)人死亡的，其近親屬有權(quán)請(qǐng)求侵權(quán)人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：……（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料?！兜诎舜稳珖?guó)法院民事商事審判工作會(huì)議（民事部分）紀(jì)要》規(guī)定，關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任，因當(dāng)事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內(nèi)容，或者遺失、銷(xiāo)毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)無(wú)法認(rèn)定的，改變或者遺失、銷(xiāo)毀、搶奪病歷資料一方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。本案患者周士標(biāo)在仙南衛(wèi)生室就診死亡后，被告丁利玲、孫小東等人銷(xiāo)毀了周士標(biāo)的原始病歷資料，該事實(shí)仙南衛(wèi)生室、孫小東、丁利玲、李容予以承認(rèn)，故應(yīng)推定仙南衛(wèi)生室有過(guò)錯(cuò)。因涉案原始病歷資料被銷(xiāo)毀，劉月紅等五人對(duì)仙南衛(wèi)生室事后重新書(shū)寫(xiě)的病歷真實(shí)性不予認(rèn)可，導(dǎo)致仙南衛(wèi)生室的診療行為與死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系無(wú)法認(rèn)定，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的仙南衛(wèi)生室對(duì)此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果，一審法院推定醫(yī)療行為與死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系。但溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心作出的法醫(yī)病理鑒定意見(jiàn)書(shū)，明確周士標(biāo)生前心臟疾病程度已相當(dāng)嚴(yán)重，符合在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的基礎(chǔ)上，因?yàn)樯虾粑栏腥疽鸲嗵幮≡钚孕耐饽ぱ准靶募⊙祝罱K導(dǎo)致其發(fā)生急性心功能衰竭而死亡，即周士標(biāo)自身疾病對(duì)死亡結(jié)果的發(fā)生具有不可否認(rèn)的作用力。在醫(yī)療行為與其他因素共同結(jié)合造成同一個(gè)醫(yī)療損害后果的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅對(duì)過(guò)失醫(yī)療行為引起的部分損害承擔(dān)賠償責(zé)任。綜上，仙南衛(wèi)生室在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，且該過(guò)錯(cuò)與周士標(biāo)死亡之間具有因果關(guān)系，劉月紅等五人作為周士標(biāo)的近親屬有權(quán)請(qǐng)求仙南衛(wèi)生室承擔(dān)賠償責(zé)任，仙南衛(wèi)生室提出的不承擔(dān)責(zé)任的主張，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，不予采納，但劉月紅等五人要求仙南衛(wèi)生室承擔(dān)全部賠償責(zé)任，不予支持。丁利玲、孫小東系衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員，因醫(yī)療行為引發(fā)的相應(yīng)賠償責(zé)任，依法由衛(wèi)生室承擔(dān)；李容并非仙南衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員，未參與對(duì)周士標(biāo)的診療，其行為與周士標(biāo)死亡之間不存在因果關(guān)系，故劉月紅等五人要求該孫小東、丁利玲、李容承擔(dān)連帶賠償責(zé)任，于法無(wú)據(jù)，不予支持。綜合考慮仙南衛(wèi)生室的過(guò)錯(cuò)程度、患者自身疾病的嚴(yán)重性、鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平現(xiàn)狀等因素，酌情確定仙南衛(wèi)生室承擔(dān)70%的賠償責(zé)任。劉月紅等五人請(qǐng)求的賠償項(xiàng)目與賠償金額的合理性，經(jīng)審查后，確認(rèn)如下：1.死亡賠償金1206624.5元（含被扶養(yǎng)人生活費(fèi)95144.5元）、喪葬費(fèi)33216元，合計(jì)1239840.5元，仙南衛(wèi)生室等人均無(wú)異議，予以認(rèn)定，仙南衛(wèi)生室承擔(dān)70%責(zé)任計(jì)867888.35元；2.精神損害撫慰金，周士標(biāo)死亡給劉月紅等五人造成了嚴(yán)重的精神傷害，結(jié)合仙南衛(wèi)生室的過(guò)錯(cuò)程度及本案具體案情，酌情確定40000元。綜上，劉月紅等五人的合理?yè)p失為907888.35元。為此，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第三條、第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條、第五十八條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》第十條的規(guī)定，判決：一、仙南衛(wèi)生室應(yīng)于判決生效之日起十日內(nèi)賠償劉月紅等五人907888.35元。二、駁回劉月紅等五人的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費(fèi)16409元，由劉月紅等五人負(fù)擔(dān)4859元，仙南衛(wèi)生室負(fù)擔(dān)11550元。
本院查明
二審審理期間，仙南衛(wèi)生室申請(qǐng)專(zhuān)家證人張某出庭作證，證明周士標(biāo)的死亡是其自身疾病引起的，證人陳述從尸檢結(jié)果看，周士標(biāo)患有嚴(yán)重的冠心病，其死亡風(fēng)險(xiǎn)即使在三甲以上醫(yī)院接受手術(shù)治療，死亡率依然非常高，高達(dá)30%-60%。劉月紅等五人質(zhì)證認(rèn)為，專(zhuān)家證人證言的真實(shí)性無(wú)異議，但從專(zhuān)家證言可以推斷出仙南衛(wèi)生室在診斷過(guò)程中存在大量錯(cuò)誤，證人提到大量輸液會(huì)出現(xiàn)肺部的水腫，正與鑒定報(bào)告相印證，可見(jiàn)仙南衛(wèi)生室在治療過(guò)程中有大量輸液。證人也提到有些藥物會(huì)造成急性心衰，也未對(duì)藥物進(jìn)行鑒定，基于仙南衛(wèi)生室銷(xiāo)毀了原始病歷，可以推定其使用了危險(xiǎn)藥物，導(dǎo)致周士標(biāo)心衰竭。孫小東、丁利玲、李容對(duì)專(zhuān)家證人證言無(wú)異議。本院認(rèn)為，雙方對(duì)專(zhuān)家證人證言真實(shí)性無(wú)異議，本院對(duì)證人的陳述予以采信。
本院審核了雙方當(dāng)事人向原審法院提供的證據(jù)后，依法對(duì)原判認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。第五十八條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。在因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任及如何承擔(dān)賠償責(zé)任，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的程度予以確定。對(duì)此，人民法院可以委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，在不具備鑒定條件的情況下，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療的具體情況及相關(guān)的法律規(guī)定予以認(rèn)定。本案中仙南衛(wèi)生室在事故發(fā)生后，將周士標(biāo)的原始病歷資料銷(xiāo)毀，使得劉月紅等五人無(wú)法舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，也不能對(duì)醫(yī)療行為與死亡結(jié)果的因果關(guān)系作出鑒定，應(yīng)認(rèn)定仙南衛(wèi)生室在對(duì)周士標(biāo)治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)。仙南衛(wèi)生室主張其診療行為與死亡結(jié)果不存在因果關(guān)系，本院不予支持。
溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心作出的[2018]病鑒字第204號(hào)法醫(yī)病理鑒定意見(jiàn)書(shū)，根據(jù)該鑒定意見(jiàn)書(shū)中的“鑒定材料”一欄載明系依據(jù)周士標(biāo)的尸體及溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心毒物檢驗(yàn)文書(shū)作出的鑒定結(jié)論，該鑒定結(jié)論并未依據(jù)偽造的病歷資料，鑒定程序合法，鑒定人員具備鑒定資質(zhì)，該鑒定意見(jiàn)書(shū)可以采信。劉月紅等五人上訴主張?jiān)撹b定意見(jiàn)書(shū)系根據(jù)偽造病歷作出，雖然鑒定意見(jiàn)書(shū)中記載“基本案情”系根據(jù)病歷記載，但該部分僅僅系描述基本情況并未作為鑒定依據(jù)，故該上訴理由不成立，本院不予支持。根據(jù)該鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定結(jié)論，不支持中毒致死，不支持因過(guò)敏性休克而死亡，周士標(biāo)符合因嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并多處小灶性心外膜炎及心肌炎引起急性心功能衰竭而死亡。專(zhuān)家證人證言也證實(shí)周士標(biāo)自身的疾病比較嚴(yán)重，即使經(jīng)過(guò)三甲醫(yī)院搶救也存在一定比例的死亡率，故周士標(biāo)死亡的結(jié)果與其自身疾病有一定的關(guān)系，且仙南衛(wèi)生室作為村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，其診療水平、診療設(shè)備與三甲醫(yī)院均存在一定差距，一審綜合以上因素認(rèn)定仙南衛(wèi)生室承擔(dān)70%的責(zé)任，并無(wú)不當(dāng)，本院予以維持。劉月紅等五人上訴主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，本院不予支持。
關(guān)于劉月紅等五人上訴主張發(fā)生急性心衰原因甚多，過(guò)快、大量輸液也會(huì)引發(fā)急性心衰，加重心衰的藥物也很多，但這些是否是導(dǎo)致周士標(biāo)死亡的原因，并無(wú)證據(jù)證明，雖然專(zhuān)家證人陳述輸液或者用藥不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致人死亡，但同時(shí)也指出輸液過(guò)快的程度，但是，本案現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法證明周士標(biāo)輸液過(guò)快，及在尸體解剖結(jié)論中并未提到周士標(biāo)死亡系以上原因?qū)е?，故該上訴主張本院不予支持。
關(guān)于是否應(yīng)當(dāng)對(duì)因果關(guān)系及責(zé)任比例進(jìn)行鑒定。一審法院根據(jù)仙南衛(wèi)生室的申請(qǐng)，委托臺(tái)州市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，但臺(tái)州醫(yī)學(xué)會(huì)退回鑒定并作出《關(guān)于退回醫(yī)療損害委托的函》，其中明確指出“由于無(wú)原始的病歷資料作證，估計(jì)較難作出醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系的分析與判斷”。本案鑒定的因果關(guān)系系醫(yī)療行為與患者死亡的因果關(guān)系，醫(yī)療行為在無(wú)真實(shí)病歷予以證明的情況下，僅憑視頻資料及病理鑒定意見(jiàn)書(shū)無(wú)法完全推斷出具體醫(yī)生用藥、用量及具體診療情況，故本院對(duì)仙南衛(wèi)生室該上訴主張不予支持。
關(guān)于仙南衛(wèi)生室是否應(yīng)獨(dú)立承擔(dān)民事賠償責(zé)任?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定：“申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：（一）有設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)；（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)；（三）有適合的名稱(chēng)、組織機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所；（四）有與其開(kāi)展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備和專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員；（五）有相應(yīng)的規(guī)章制度；（六）能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任?！北景钢邢赡闲l(wèi)生室已經(jīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且系集體所有制形式的非營(yíng)利性村衛(wèi)生室，應(yīng)該由仙南衛(wèi)生室獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任。孫小東、丁利玲系仙南衛(wèi)生室的工作人員，系執(zhí)行職務(wù)行為，依法應(yīng)該由仙南衛(wèi)生室承擔(dān)責(zé)任。劉月紅等五人上訴主張孫小東、丁利玲掛靠仙南衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任，依據(jù)不足，本院不予支持。
關(guān)于死亡賠償金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》、《最高人民法院關(guān)于授權(quán)開(kāi)展人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一試點(diǎn)的通知》等規(guī)定及立法精神，2020年1月1日后新受理和尚未審結(jié)的一、二審案件，涉及死亡賠償金、殘疾賠償金的，將按照受訴法院所在地上一年度全體居民人均可支配收入計(jì)算，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度全體居民人均消費(fèi)支出計(jì)算。故周士標(biāo)的死亡賠償金應(yīng)按照2018年全體居民人均可支配收入45840元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，周士標(biāo)死亡賠償金45840元/年X20年=916800元，被扶養(yǎng)人周福權(quán)生活費(fèi)29471元/年X5年÷4人=36838.75元，被扶養(yǎng)人劉月紅生活費(fèi)29471元/年X6年÷4人=44206.50元，喪葬費(fèi)33216元，合計(jì)1031061.25元。仙南衛(wèi)生室承擔(dān)70%責(zé)任計(jì)721742.88元。精神損害撫慰金一審認(rèn)定40000元，予以維持。綜上，仙南衛(wèi)生室應(yīng)賠償劉月紅等五人合理?yè)p失為761742.88元。
綜上所述，仙南衛(wèi)生室的上訴請(qǐng)求部分成立。本院依照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十八條、第二十九條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、撤銷(xiāo)浙江省溫州市甌海區(qū)人民法院（2019）浙0304民初3544號(hào)民事判決；
二、溫州市甌海仙巖仙南村衛(wèi)生室應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償劉月紅、周福權(quán)、任玉琴、周和欽、周建和761742.88元；
三、駁回劉月紅、周福權(quán)、任玉琴、周和欽、周建和的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)16409元，由劉月紅、周福權(quán)、任玉琴、周和欽、周建和負(fù)擔(dān)4859元，溫州市甌海仙巖仙南村衛(wèi)生室負(fù)擔(dān)11550元；二審案件受理費(fèi)12878.88元，由劉月紅、周福權(quán)、任玉琴、周和欽、周建和負(fù)擔(dān)3863.66元，由溫州市甌海仙巖仙南
村衛(wèi)生室負(fù)擔(dān)9015.22元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 吳躍玲
審判員 白海玲
審判員 鄧習(xí)軍
二〇二〇年五月二十八日
法官助理郭陽(yáng)平
書(shū)記員戴揚(yáng)
