發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2025年07月25日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕13號
施行日期2025年07月25日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局:
現(xiàn)將《基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們,請結(jié)合實際,認(rèn)真貫徹落實。
各地在執(zhí)行中如遇重大問題,請及時反饋國家醫(yī)療保障局。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2025年7月25日
基本醫(yī)保基金即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）
為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號)要求，指導(dǎo)和規(guī)范各地建立健全基本醫(yī)保基金即時結(jié)算流程，現(xiàn)制定本規(guī)程。
第一章 總 則
第一條 基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算（以下簡稱“即時結(jié)算”）是指按照基本醫(yī)保基金預(yù)算管理和醫(yī)療費用結(jié)算管理的相關(guān)要求，通過壓縮結(jié)算時間、推進(jìn)逐筆申報撥付、按月預(yù)撥等創(chuàng)新路徑，向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保資金的結(jié)算方式。
第二條 本規(guī)程適用于各級醫(yī)保部門通過不同路徑與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展的即時結(jié)算工作。
第三條 本規(guī)程中的基本醫(yī)?；?，包括職工醫(yī)?；穑êｋU）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。
有條件的地方探索將大病保險及醫(yī)療救助等基金納入。
第四條 充分考慮定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和現(xiàn)狀，依申請將符合條件的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入即時結(jié)算范圍，實行動態(tài)管理。
第五條 參保人在符合條件的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算且應(yīng)由基本醫(yī)保基金支付的醫(yī)藥費用，均可納入即時結(jié)算范圍，具體由各地根據(jù)實際合理確定。
第六條 各地可按照先省內(nèi)再省外的原則探索將異地就醫(yī)費用納入即時結(jié)算范圍，做好與現(xiàn)有異地就醫(yī)結(jié)算流程的有效融合。
第七條 在推進(jìn)即時結(jié)算工作時，應(yīng)嚴(yán)格落實醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)?；痤A(yù)付工作的相關(guān)要求，同時做好與相關(guān)政策的有效銜接。
第二章 業(yè)務(wù)流程
第八條 通過優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳、智能審核等流程，壓縮費用對賬、申報受理、基金撥付等工作時限，提高即時結(jié)算效率。
第九條 通過按月預(yù)撥路徑開展即時結(jié)算的，應(yīng)按月將一定比例醫(yī)?；痤A(yù)撥給定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。通過壓縮結(jié)算時間、推進(jìn)逐筆申報撥付兩種路徑開展即時結(jié)算的，可不開展按月預(yù)撥。
第十條 參保人在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，醫(yī)保信息平臺按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則計算其醫(yī)保待遇（包括基金支付、個人負(fù)擔(dān)等），并將參保人結(jié)算信息回傳給定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第十一條 定期與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展對賬，明確按月、旬、周、日對賬，確保雙方結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確一致。
第十二條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息平臺上傳醫(yī)藥費用信息，按要求定期向醫(yī)保部門申報醫(yī)藥費用。
第十三條 依托醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)藥費用進(jìn)行智能審核全覆蓋，對疑點數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核。按一定比例開展人工隨機(jī)抽審。各地可根據(jù)工作實際探索撥審分離，可先撥后審，即審即撥，確認(rèn)違規(guī)費用月度抵扣。
第十四條 各地根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；痤A(yù)算、往年醫(yī)?；鹬С龅惹闆r，合理確定即時結(jié)算撥付比例。醫(yī)保信息平臺按比例計算撥付金額后，生成撥付憑證。
第十五條 通過醫(yī)保信息平臺將撥付憑證推送至醫(yī)保基金開戶銀行。開戶銀行接收撥付憑證后，按要求及時將醫(yī)保基金撥付至定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并生成撥付回單。
第十六條 按照規(guī)定開展月結(jié)算工作，月結(jié)算時應(yīng)扣除即時結(jié)算等已撥付資金。特例單議實行按月結(jié)算的，要及時組織專家評議，根據(jù)評議結(jié)果及時予以結(jié)算；實行年底統(tǒng)一清算的，要對特例單議按月給予一定比例的預(yù)撥，年底再進(jìn)行清算。月結(jié)算辦理時限為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報截止次日起不超過20個工作日。
第十七條 做好即時結(jié)算與年度清算的銜接，按照相關(guān)規(guī)定開展年度清算工作，指導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時做好財務(wù)處理等工作。
第十八條 如遇特殊情況，導(dǎo)致即時結(jié)算資金無法正常撥付的，原則上累計順延撥付。
第三章 風(fēng)險管理
第十九條 按照《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》等規(guī)定，對即時結(jié)算資金開展會計核算，確保會計信息合法、真實、準(zhǔn)確、完整。
第二十條 建立健全即時結(jié)算風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，通過醫(yī)保信息平臺，加強對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)?；疬\行安全的情形時，可開展約談提醒，必要時可調(diào)整、暫停撥付，確保醫(yī)?；鸢踩?。
第二十一條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等影響基金安全的，應(yīng)及時中止即時結(jié)算。
第二十二條 即時結(jié)算納入內(nèi)控管理范圍，重點對業(yè)務(wù)財務(wù)一致性、基金撥付準(zhǔn)確性、日（周、旬）撥付與月審核結(jié)算銜接有效性開展核查監(jiān)督。
第四章 組織保障
第二十三條 對即時結(jié)算實行統(tǒng)一管理，分級負(fù)責(zé)。省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定本省即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)各地做好即時結(jié)算管理服務(wù)工作。各地醫(yī)保部門可根據(jù)實際制定本地即時結(jié)算經(jīng)辦實施細(xì)則。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好即時結(jié)算經(jīng)辦工作。
第二十四條 各級醫(yī)保部門會同財政等部門，做好醫(yī)?；痤A(yù)算管理、請款、撥付等工作。
第二十五條 將即時結(jié)算納入定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，做好費用審核、結(jié)算清算、績效考核等工作。
第二十六條 省級醫(yī)保部門優(yōu)化完善醫(yī)保信息平臺，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)財一體化系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，完善支付方式改革子系統(tǒng)，為即時結(jié)算提供技術(shù)支撐，指導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議開展信息系統(tǒng)改造。
第五章 附 則
第二十七條 本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。
