發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月17日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕51號
施行日期2019年07月17日
效力級別部門規(guī)范性文件
仇冰玉代表：
您提出的“關(guān)于拓寬醫(yī)?？▊€人賬戶使用范圍的建議”收悉。經(jīng)商衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度設(shè)置
按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）實(shí)施統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式，職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報銷待遇后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。作為基本醫(yī)?；鸬囊徊糠?，個人賬戶只能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費(fèi)支出。
職工醫(yī)保建立時，我國正處于確立社會主義市場經(jīng)濟(jì)和深化國有企業(yè)改革的關(guān)鍵時期，實(shí)施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度模式，建立個人賬戶，可以保證新舊制度平穩(wěn)過渡，建立起縱向的個人積累保障機(jī)制，有利于增強(qiáng)參保人健康意識和社會保障意識，形成一定的費(fèi)用制約機(jī)制。實(shí)踐證明，個人賬戶對建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制、深化國有企業(yè)改革和推進(jìn)勞保公費(fèi)醫(yī)療制度改革發(fā)揮了重要作用。
二、 關(guān)于研究推進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶改革
您在建議中對個人賬戶現(xiàn)存問題和工作建議的考慮，對我們很有參考價值。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、基本醫(yī)保制度的健全以及門診保障方式的逐步拓展，職工醫(yī)保個人賬戶也顯現(xiàn)一些問題，主要包括資金沉淀、侵蝕統(tǒng)籌基金支撐能力、缺乏共濟(jì)功能等，地方和群眾的改革呼聲較高。部分地方從實(shí)際出發(fā)，針對具體問題在調(diào)整個人賬戶計(jì)入、開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌、適當(dāng)擴(kuò)大個人賬戶使用范圍等方面開展了探索。十八屆五中全會精神和“十三五”規(guī)劃綱要對改革完善個人賬戶政策提出明確任務(wù)部署，要求“改進(jìn)個人賬戶，開展門診統(tǒng)籌”。我們積極開展完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制研究，通過梳理現(xiàn)行政策、深入典型地區(qū)調(diào)查研究，廣泛聽取各方意見，在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)和前期研究成果基礎(chǔ)上，提出了初步改革思路。總的考慮是，同步推進(jìn)改革完善個人賬戶和開展普通門診統(tǒng)籌兩項(xiàng)工作，具體措施考慮主要包括：改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，健全對門診醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的監(jiān)管。國家醫(yī)保局成立后，我們按照十九大任務(wù)要求，研究深化中國特色醫(yī)療保障制度改革，下一步我們將結(jié)合健全完善基本醫(yī)療保險制度，進(jìn)一步完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制改革思路。
三、 關(guān)于健康體檢和康復(fù)理療等納入醫(yī)保支付范圍
根據(jù)目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度安排，公共衛(wèi)生服務(wù)向全體居民提供公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，《社會保險法》第三十條中明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍?？紤]到我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)?；I資能力的限制，基本醫(yī)保當(dāng)前只能立足“保基本”，尚不具備將支付范圍擴(kuò)大到包括健康體檢在內(nèi)的非疾病治療類項(xiàng)目。目前，國家已將0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢以及0-6歲兒童和其他重點(diǎn)人群預(yù)防接種納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由財政給予經(jīng)費(fèi)保障。
國家對康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍已有相應(yīng)規(guī)定。醫(yī)療保障相關(guān)部門于2010年印發(fā)文件，要求各地將9個醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。在此基礎(chǔ)上，2016年又新增了20個醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目。目前各地已全面落實(shí)有關(guān)政策。同時，有條件的地區(qū)可根據(jù)基金承受能力，按照保障基本醫(yī)療需求的原則，適當(dāng)增加醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目。
四、 關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”
國家層面對于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目采取排除法管理，沒有將互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目排除在外。在此基礎(chǔ)上，各省制定具體支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，我局加強(qiáng)對各地的指導(dǎo)，支持各地醫(yī)保部門根據(jù)基金承受能力，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，目前江蘇、貴州、甘肅、四川等省份全省或部分地區(qū)已出臺遠(yuǎn)程醫(yī)療價格、報銷等政策，將符合條件的診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新型業(yè)態(tài)發(fā)展。下一步，我將在前期調(diào)研和研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”收費(fèi)和支付政策。
您的建議調(diào)研深入，對我們的實(shí)際工作很有借鑒意義。下一步，我們將按照十八屆五中全會精神和“十三五”規(guī)劃綱要任務(wù)部署，完善醫(yī)療保障相關(guān)政策，提升管理服務(wù)水平，切實(shí)保障參保群眾合法權(quán)益。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月17日
