發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局,國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì),國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)
發(fā)文日期2026年03月09日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保發(fā)〔2026〕7號(hào)
施行日期2026年03月09日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委：
為深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，協(xié)同實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程，更好滿足群眾就近就便獲得公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，有力促進(jìn)分級(jí)診療，現(xiàn)就發(fā)揮醫(yī)保功能，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提出以下意見(jiàn)。
一、 總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大及二十屆歷次全會(huì)精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于健康中國(guó)的重要論述和關(guān)于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，著力強(qiáng)基層、固基礎(chǔ)、?；荆l(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，支持提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)群眾健康“守門人”和醫(yī)?；稹笆亻T人”功能。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)效提高，逐步提升醫(yī)?；鹩糜诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支出比例，確保群眾得實(shí)惠，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得發(fā)展，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。
二、 主要舉措
（一）優(yōu)化醫(yī)?；饏^(qū)域總額管理。綜合醫(yī)?；I資水平、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置、服務(wù)人口數(shù)量及結(jié)構(gòu)等因素，科學(xué)合理編制基金年度收支預(yù)算，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全可持續(xù)運(yùn)行。根據(jù)基金預(yù)算支出情況，完善總額編制方法，統(tǒng)籌住院、門診以及本地、異地結(jié)構(gòu)，合理體現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持。健全總額動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，年度新增醫(yī)?；鹂蛇m當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，穩(wěn)定基層發(fā)展預(yù)期。
（二）完善緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)政策。落實(shí)符合條件的緊密型縣域醫(yī)共體（簡(jiǎn)稱醫(yī)共體）總額付費(fèi)政策，合理確定醫(yī)共體職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支出總額，覆蓋縣域內(nèi)門診和住院服務(wù)、本地和異地就醫(yī)費(fèi)用。年度內(nèi)因醫(yī)保政策調(diào)整等合理原因?qū)е箩t(yī)共體支出受影響的，應(yīng)按程序調(diào)整總額指標(biāo)。醫(yī)共體通過(guò)精細(xì)化管理、強(qiáng)化健康管理服務(wù)等實(shí)現(xiàn)當(dāng)年基金結(jié)余的，不作為次年總額指標(biāo)的調(diào)減因素。結(jié)合醫(yī)共體總額管理層級(jí)，按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的支付方式做好與醫(yī)共體的基金結(jié)算。完善醫(yī)共體績(jī)效考核體系，強(qiáng)化縣域內(nèi)就診率、基層基金使用占比等指標(biāo)，考核結(jié)果與基金結(jié)余留用、次年總額掛鉤。壓實(shí)醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理責(zé)任，合理做好醫(yī)共體內(nèi)結(jié)余留用分配，加大向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。
（三）拓展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋。合理規(guī)劃醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置，及時(shí)將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算覆蓋水平。落實(shí)困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理要求，原則上每個(gè)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）選取1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）納入醫(yī)療救助定點(diǎn)管理。已納入醫(yī)保定點(diǎn)的村衛(wèi)生室，可同步提供醫(yī)療救助一站式結(jié)算服務(wù)。
（四）加強(qiáng)參保群眾門診就醫(yī)保障。職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。有條件的地方待遇支付可進(jìn)一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。規(guī)范門診慢特病保障，逐步統(tǒng)一省內(nèi)門診慢性病、特殊疾病保障范圍和保障水平。符合條件的慢病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可單次開(kāi)具不超過(guò)12周用藥的長(zhǎng)期處方，長(zhǎng)期處方不納入門診次均費(fèi)用、門診藥品次均費(fèi)用考核。
（五）落實(shí)住院差別化待遇政策。基本醫(yī)保住院報(bào)銷政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，因地制宜完善差別化待遇政策。各地可綜合基金支撐能力、群眾就醫(yī)需求、基層醫(yī)療服務(wù)能力，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院起付線。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診的參保患者，在上級(jí)醫(yī)院住院起付線可連續(xù)計(jì)算，由上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院患者同一疾病周期內(nèi)不再另設(shè)起付線。
（六）指導(dǎo)基層用好相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。結(jié)合落實(shí)立項(xiàng)指南，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用好上門服務(wù)費(fèi)、安寧療護(hù)費(fèi)、家庭病床建床費(fèi)、互聯(lián)網(wǎng)診查費(fèi)（復(fù)診）以及中醫(yī)、康復(fù)類等價(jià)格項(xiàng)目，上門服務(wù)費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定，報(bào)醫(yī)保部門備案。做好對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)政策的解讀和指導(dǎo)，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策。
（七）優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)價(jià)格管理。落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)政策，一般診療費(fèi)（包含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)、藥事服務(wù)成本）原則上10元左右。在落實(shí)立項(xiàng)指南過(guò)程中，分類優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，更有針對(duì)性地促進(jìn)分級(jí)診療，針對(duì)一、二級(jí)手術(shù)治療以及護(hù)理、影像檢查、檢驗(yàn)等價(jià)格項(xiàng)目，適當(dāng)縮小不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格差距；針對(duì)換藥、注射、輸液、采血等均質(zhì)化程度高的價(jià)格項(xiàng)目，加快推進(jìn)區(qū)域內(nèi)價(jià)格相對(duì)協(xié)同。
（八）支持基層開(kāi)展多元化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)統(tǒng)籌基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，因地制宜細(xì)化基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包內(nèi)容。基本服務(wù)包中納入醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目管理的，按規(guī)定做好編碼管理和醫(yī)保支付。個(gè)性化服務(wù)包由簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按程序向縣級(jí)衛(wèi)生健康部門備案，費(fèi)用由個(gè)人支付。
（九）探索適宜基層的門診支付方式。綜合分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院和門診服務(wù)利用情況，在確?；鸢踩?guī)范使用的基礎(chǔ)上，探索適宜基層的門診按人頭付費(fèi)與慢病管理相結(jié)合等多元復(fù)合支付方式。加強(qiáng)基層門診付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策聯(lián)動(dòng)，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)），支持做好慢病患者健康管理。
（十）鞏固提升住院按病種付費(fèi)質(zhì)效。動(dòng)態(tài)優(yōu)化調(diào)整按病種付費(fèi)分組方案，充分考慮適宜基層開(kāi)展服務(wù)的慢性病、常見(jiàn)病及特色科室診療實(shí)際，科學(xué)論證遴選適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治的病種，鼓勵(lì)將常見(jiàn)病、慢性病、康復(fù)期病種優(yōu)先納入。加快實(shí)現(xiàn)以省為單位統(tǒng)一規(guī)范基層病種范圍，立足醫(yī)?；鸪惺苣芰?，做好與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，合理確定基層病種支付標(biāo)準(zhǔn)，基于歷史數(shù)據(jù)和基層服務(wù)提供，實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病同付。鼓勵(lì)開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)的地區(qū)探索對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)類服務(wù)給予傾斜支付。完善按病種付費(fèi)核心要素管理機(jī)制，合理確定不同等級(jí)、類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付系數(shù)，適當(dāng)加大對(duì)基層傾斜。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供康復(fù)、安寧療護(hù)等服務(wù)，同步探索長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)等方式。優(yōu)化醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布，有針對(duì)性回應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)需求，發(fā)揮數(shù)據(jù)賦能作用。探索醫(yī)保支付對(duì)基層轉(zhuǎn)診會(huì)診支持政策，建立轉(zhuǎn)診會(huì)診費(fèi)用多方合理分擔(dān)機(jī)制。
（十一）支持基層提高藥品供應(yīng)保障能力。健全縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）用藥銜接聯(lián)動(dòng)機(jī)制，適度放寬鄉(xiāng)村兩級(jí)用藥品種和數(shù)量限制，更好滿足群眾需求。加快建設(shè)醫(yī)共體中心藥房，依托牽頭醫(yī)院，健全醫(yī)共體內(nèi)藥品采購(gòu)、配送、使用一體化管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村處方規(guī)范流轉(zhuǎn)、用藥需求精準(zhǔn)匹配。醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與牽頭醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一，納入鄉(xiāng)村一體化管理、配備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥目錄統(tǒng)一。加快推進(jìn)“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”建設(shè)，依托醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保醫(yī)藥供應(yīng)鏈體系，更好滿足群眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)急需使用的藥品查詢、配備等需求。進(jìn)一步擴(kuò)大集采政策覆蓋面，促進(jìn)集采藥品進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大基層常見(jiàn)病、慢性病藥品采購(gòu)、配備、使用范圍，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用集采中選藥品。
（十二）提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算效率。落實(shí)醫(yī)?；痤A(yù)付政策，向管理規(guī)范、基金支出占比高、信用良好等符合條件的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大預(yù)付力度。發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常審核作用，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的前置審核，穩(wěn)步拓展即時(shí)結(jié)算覆蓋面，符合條件的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)納盡納，優(yōu)化工作流程，壓縮結(jié)算時(shí)限，結(jié)算時(shí)長(zhǎng)逐步壓縮至醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后不超過(guò)20個(gè)工作日。實(shí)施醫(yī)?；鹎逅闾豳|(zhì)增效三年行動(dòng)，自2028年起，實(shí)現(xiàn)每年3月底前完成上年度清算。規(guī)范基金清算流程，做好面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)清算工作，有針對(duì)性減輕基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金比例。
（十三）增強(qiáng)基層醫(yī)保服務(wù)便捷性。強(qiáng)化數(shù)智賦能，支持基層經(jīng)辦站點(diǎn)配備終端設(shè)備、集成人臉識(shí)別技術(shù)應(yīng)用，加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)刷臉支付，提升基層醫(yī)保經(jīng)辦便民服務(wù)水平，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)“村村通”工程。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦“智能辦”，可依托醫(yī)保智能體為參保群眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供24小時(shí)線上智能咨詢。加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)能力。
（十四）鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。合理編制區(qū)域定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃。支持盤活用好基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給能力提升項(xiàng)目，鼓勵(lì)有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依規(guī)申請(qǐng)納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)管理，因地制宜開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可按規(guī)定將符合條件的鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室作為提供居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理服務(wù)的延伸網(wǎng)點(diǎn)。探索家庭醫(yī)生承擔(dān)失能等級(jí)評(píng)估服務(wù)。
三、 組織實(shí)施
醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是促進(jìn)分級(jí)診療的有力抓手，是促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的重點(diǎn)改革事項(xiàng)。國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門將遴選15個(gè)左右地區(qū)，因地制宜開(kāi)展醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)工作。鼓勵(lì)醫(yī)保管理工作基礎(chǔ)較好、基金運(yùn)行情況平穩(wěn)的地區(qū)在總額精細(xì)化管理、基層轉(zhuǎn)診會(huì)診醫(yī)保支持、適宜基層醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的價(jià)格項(xiàng)目設(shè)置和價(jià)格管理等方面加強(qiáng)實(shí)踐探索。省級(jí)醫(yī)保部門要會(huì)同衛(wèi)生健康部門做好重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)基金使用績(jī)效、基層醫(yī)療服務(wù)能力提升、促進(jìn)分級(jí)診療等政策效果分析，指導(dǎo)重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)結(jié)合本地實(shí)際，在符合國(guó)家總體政策要求的框架下，大膽探索、勇于創(chuàng)新，形成可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法。
各地相關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展的重要意義，主動(dòng)加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)配合。要健全工作機(jī)制，細(xì)化醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的政策措施，強(qiáng)化政策落實(shí)效果跟蹤評(píng)價(jià)，用好醫(yī)保支付政策和結(jié)余留用資金，提升群眾滿意度，提高基金使用效率，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生能力提升。
國(guó)家醫(yī)保局
國(guó)家發(fā)展改革委
國(guó)家衛(wèi)生健康委
2026年3月9日
