發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月11日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕60號(hào)
施行日期2019年07月11日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
陳愛(ài)珠代表：
您提出的關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的建議收悉。經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保目錄統(tǒng)一工作的建議
目前，基本醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，主要有以下原因：一是在三大目錄設(shè)計(jì)之初，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、基金運(yùn)行情況不同，未對(duì)全國(guó)醫(yī)保目錄統(tǒng)一作規(guī)定。如原勞動(dòng)和社會(huì)保障部等7部門制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕15號(hào)）規(guī)定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。對(duì)于診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部等部委出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào)）采用排除法分別規(guī)定了醫(yī)保不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的范圍。在此基礎(chǔ)上各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運(yùn)行等實(shí)際情況，采取排除法或準(zhǔn)入法確定了本省份的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄。二是全國(guó)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼不統(tǒng)一，目前各?。▍^(qū)、市）都有一套自己的編碼，要統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)保目錄，先要統(tǒng)一編碼規(guī)則，各省份三大目錄編碼要完成與國(guó)家統(tǒng)一編碼的轉(zhuǎn)換，工作量大。
目前，我們也正在研究修訂《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理辦法》，建立完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保目錄調(diào)整工作。同時(shí)還將修訂《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》，建立符合國(guó)情、基金可承受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，也正在開(kāi)展藥品、診療項(xiàng)目等的全國(guó)編碼統(tǒng)一工作，為全國(guó)醫(yī)保目錄統(tǒng)一工作打下基礎(chǔ)。
由于全國(guó)醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，為便捷參保群眾跨省就醫(yī)，同時(shí)也方便醫(yī)生按照就醫(yī)地醫(yī)保管理規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作采用“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”的政策，不可避免存在待遇差的問(wèn)題。下一步我局在進(jìn)一步完善醫(yī)保目錄管理工作的同時(shí)，也將進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)政策，逐步縮小待遇差，為參保人提供更加公平的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
二、 關(guān)于完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)及門診結(jié)算的建議
自2016年12月國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線以來(lái)，系統(tǒng)運(yùn)行總體平穩(wěn)，功能不斷完善，覆蓋全國(guó)所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人群，網(wǎng)上備案人數(shù)和結(jié)算人次不斷增加，截至2019年5月底，國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)418萬(wàn)人，累計(jì)結(jié)算人次247.1萬(wàn)人次。
同時(shí)為進(jìn)一步完善國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)功能，我局正在進(jìn)一步完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制，提高應(yīng)急處理能力，協(xié)同解決異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)故障等問(wèn)題，提高線上結(jié)算成功率；建立異地就醫(yī)費(fèi)用核查機(jī)制，針對(duì)線上線下疑似騙保情況開(kāi)展聯(lián)審互查，同時(shí)將醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用于異地就醫(yī)管理，2018年通過(guò)智能監(jiān)控等方式審核發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用7720筆，涉及17個(gè)省份，有效防控基金風(fēng)險(xiǎn)；建立異地結(jié)算信息共享機(jī)制，打造全國(guó)醫(yī)保政策和公共服務(wù)信息平臺(tái)。目前全國(guó)跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同系統(tǒng)已經(jīng)開(kāi)發(fā)完成，涵蓋業(yè)務(wù)協(xié)同、費(fèi)用核查、平臺(tái)備案、信息共享等功能，將于2019年年底前上線，將為異地就醫(yī)人員提供更方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
考慮到全國(guó)各統(tǒng)籌區(qū)門診政策不統(tǒng)一，待遇保障水平差異大；醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)水平不一，藥品、醫(yī)用耗材代碼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；門診就醫(yī)結(jié)算頻次高、結(jié)算量大，單筆結(jié)算金較小，醫(yī)保信息系統(tǒng)承載能力不夠等原因，當(dāng)前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算主要解決參保群眾的住院醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算，門診跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算尚未在全國(guó)開(kāi)展。目前，長(zhǎng)三角地區(qū)上海、江蘇、浙江、安徽一市三省已于2018年9月開(kāi)展門診直接結(jié)算試點(diǎn)工作。2019年6月22日，京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議簽署儀式在天津舉行，京津冀門診異地直接結(jié)算試點(diǎn)正式啟動(dòng)。下一步，我們將加強(qiáng)指導(dǎo)，推動(dòng)有條件有意愿的區(qū)域積極探索開(kāi)展跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，不斷滿足參保群眾的異地就醫(yī)需求。
三、 關(guān)于探索特殊人群直接結(jié)算的建議
當(dāng)前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋的主要是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。對(duì)于離休人員以及二等乙級(jí)傷殘軍人等部分特殊人群，由于管理部門、待遇政策、資金籌集、資金管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等均與基本醫(yī)保參保人員不同，目前暫未接入國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保一起直接結(jié)算。下一步，我們將積極與離休干部管理部門、退役軍人管理部門溝通協(xié)作，研究將離休人員以及二等乙級(jí)傷殘軍人等特殊人群納入國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的可行路徑，進(jìn)一方便特殊人群的跨省就醫(yī)結(jié)算。
感謝您對(duì)國(guó)家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年7月11日
