發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月15日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕29號(hào)
施行日期2019年07月15日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
馬天龍代表：
您提出的關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶金額結(jié)轉(zhuǎn)下年使用的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
現(xiàn)有的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度是由原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度整合而成。其中，新農(nóng)合制度在2003年建立時(shí)，為提高農(nóng)村居民參保的積極性，擴(kuò)大制度覆蓋面，建立了個(gè)人（家庭）賬戶，主要用于支付個(gè)人（家庭）發(fā)生的門診費(fèi)用。但是在實(shí)際運(yùn)行過程中，個(gè)人（家庭）賬戶這一門診保障方式也存在著弊端。主要包括：一是額度很小保障不足。個(gè)人（家庭）賬戶往往只有幾十元，保障能力極其有限。二是共濟(jì)能力差。個(gè)人（家庭）之間缺乏互濟(jì)，負(fù)擔(dān)不均衡，沒有體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的基本原則。三是易誘發(fā)濫用。參保人往往認(rèn)為“個(gè)人（家庭）賬戶的錢就是自己的”“不用就浪費(fèi)”等，容易引起濫用。為避免上述弊端，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立之初即建立了門診統(tǒng)籌，不建個(gè)人賬戶。2009年，新醫(yī)改普遍推進(jìn)，新農(nóng)合也通過開展門診統(tǒng)籌替代了個(gè)人（家庭）賬戶。
門診統(tǒng)籌是將參保患者的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷的一種新的門診保障措施，可以在全體參保人中實(shí)現(xiàn)有病與無病人群之間的互助共濟(jì)，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基本原則，能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁└庸降尼t(yī)保待遇，同時(shí)有助于提高基金使用效率。目前地方在實(shí)施過程中，根據(jù)基金承受能力對門診報(bào)銷設(shè)置了一定的起付線和封頂線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例一般為50%左右。
同時(shí)針對慢性病門診負(fù)擔(dān)較重問題，我們還積極指導(dǎo)地方根據(jù)基金承受能力，將惡性腫瘤門診放化療等參照住院管理支付，提高患者門診保障水平，引導(dǎo)患者在門診就醫(yī)。并同步加強(qiáng)基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防止“小病大治”，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。
下一步，我們將充分借鑒您的建議，深入研究，積極指導(dǎo)地方調(diào)整門診政策，提高門診保障能力；同時(shí)，加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓寬宣傳渠道，讓人民群眾能夠更加理解我們制度設(shè)計(jì)的初衷。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月15日
