發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年09月08日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕196號
施行日期2022年09月08日
效力級別部門規(guī)范性文件
吳德沛委員:
您提出的關于以地中海貧血為試點，完善地方高發(fā)疾病的醫(yī)療保障體系的提案收悉，現(xiàn)答復如下:
一、 關于優(yōu)化待遇保障政策
國家高度重視醫(yī)療保障體系建設工作，不斷健全以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，持續(xù)減輕包括地中海貧血患者在內的人民群眾醫(yī)療費用負擔。
一是基本醫(yī)保公平普惠。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右。各統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展門診慢性病和特殊疾病保障工作。在做好住院醫(yī)療費用保障的基礎上，地方根據醫(yī)?；鹗罩闆r，結合自身實際把部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌普遍開展，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌各地正在推動建立。二是大病保險梯次減負。對于發(fā)生高額醫(yī)療費用的患者，通過大病保險給予進一步保障。2019年以來，國家普惠性提高大病保險待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例由50%提高到60%。2021年，居民大病保險保障水平在基本醫(yī)保基礎上提高了約18個百分點。三是醫(yī)療救助托底保障。對低保、特困等人員經基本醫(yī)保、大病保險保障后個人負擔仍然較重的醫(yī)療費用，醫(yī)療救助按規(guī)定給予救助，夯實托底保障。2021年，包括地中海貧血患者在內的困難群眾經基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助三重保障梯次減負后住院費用實際報銷比例達到77%左右，個人負擔明顯減輕。同時，我們也積極引入市場力量，鼓勵商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展，構建綜合保障格局，滿足人民群眾多元化保障需求，合力減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔。四是門診跨省結算全面啟動。國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》，明確了門診費用跨省直接結算基本政策，規(guī)范相關管理和服務，分類推進普通門診和門診慢特病費用的跨省直接結算。
總體上看，目前門診及住院保障政策能夠基本滿足參保群眾的就醫(yī)需求。但也要看到，基本醫(yī)保實行屬地管理，受地區(qū)間經濟社會發(fā)展水平、基金承受能力、人口老齡化程度和醫(yī)療資源供給等方面影響，各地具體政策安排存在差異，如普通門診統(tǒng)籌的報銷比例、納入門診慢特病保障的病種范圍有所不同等。
下一步，我們將持續(xù)深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系建設，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，鞏固住院待遇水平，加強門診共濟保障，逐步提升門診保障水平，探索研究把地中海貧血等疾病的門診費用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，不斷提高保障能力，持續(xù)有效增強參保群眾獲得感、幸福感。
二、 關于完善醫(yī)療救助政策
國家高度重視包括地中海貧血患者在內的參保群眾醫(yī)療救助工作。按照《國務院辦公廳轉發(fā)民政部等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》(國辦發(fā)[2015]30號)和《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)(2021]42號)要求，各地落實落細醫(yī)療救助政策，對救助對象實施分類資助參保和分檔救助，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，統(tǒng)籌完善救助托底保障措施。地中海貧血患者根據家庭經濟狀況、醫(yī)療費用負擔情況，如果符合條件，可以申請獲得相應醫(yī)療救助。目前，政策范圍內住院費用救助比例普遍達到70%以上，年度救助限額達到3-5萬元。
考慮基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度均已對地中海貧血醫(yī)療保障作出明確安排，統(tǒng)籌三重保障制度政策合力，綜合減負，基本能夠滿足地中海貧血兒童患者和地中海貧血成年患者基本醫(yī)療保障需求?；踞t(yī)保之外更高的保障需求，可以通過商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等途徑解決。此外，醫(yī)療救助基金主要來自中央和地方財政資金，《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》對基金管理使用有明確規(guī)定。目前，醫(yī)療救助在實施資助參保、住院和門診救助后，基金平衡壓力較大，尚不具備條件在基金中設立專項子基金。
下一步，我們將繼續(xù)推進健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，指導地方規(guī)范救助對象范圍、合理設定待遇標準，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等有效銜接，合力減輕地中海貧血患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險。
三、 關于推進創(chuàng)新藥品準入機制
國家醫(yī)療保障局成立以來，堅持貫徹落實黨中央、國務院決策部署，牢牢把握“?；尽惫δ芏ㄎ?，持續(xù)推進醫(yī)保藥品目錄調整，及時將符合條件的藥品按程序納入醫(yī)保藥品目錄?，F(xiàn)行版國家醫(yī)保藥品目錄共收載西藥和中成藥2860種，包括地拉羅司等地中海貧血治療用藥。對創(chuàng)新藥品予以支持和傾斜，從需求側引導醫(yī)藥企業(yè)加大創(chuàng)新力度，提高競爭能力，推動醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，以更好滿足廣大參?；颊呋居盟幮枨蟆Ｒ皇羌涌煺{整頻率實現(xiàn)每年常態(tài)化調整?！痘踞t(yī)療保險用藥管理暫行辦法》明確了目錄調整的條件、程序等內容，醫(yī)保目錄調整的周期從最長8年縮至1年。一些創(chuàng)新藥上市當年即被納入國家醫(yī)保目錄，迅速推向市場。二是將目錄準入的范圍聚焦于近年來上市的新藥。2020年目錄調整改為申報制以來，一直將5年內獲批的新藥作為申報條件之一，并將創(chuàng)新性作為目錄評審的重要內容。三是加快推動目錄調整結果落地實施。對于醫(yī)保藥品目錄談判藥品，采取定點醫(yī)療機構和定點零售藥店“雙通道”報銷等措施，快速提升藥品可及性，創(chuàng)新藥品獲得市場回報的周期大幅縮短。從實際情況看，依托世界上人口最多的藥品市場，凡是臨床價值獲得認可的藥品，企業(yè)“以價換量”進入目錄后，能夠迅速放量，獲得了預期的收益。
下一步，我們將繼續(xù)完善醫(yī)保藥品目錄調整機制和藥品評審辦法，統(tǒng)籌考慮藥物創(chuàng)新方向與參保人員用藥需求、醫(yī)保基金承受能力的平衡發(fā)展，更加科學、合理開展目錄談判準入工作，進一步提升廣大參?；颊叩谋Ｕ纤健?/p>
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年9月8日
