發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局,國家中醫(yī)藥管理局綜合司
發(fā)文日期2025年09月24日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦函〔2025〕75號
施行日期2025年09月24日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局、中醫(yī)藥主管部門：
為貫徹落實黨中央、國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展重要部署，探索實施適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求，現(xiàn)就開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點工作有關事項通知如下。
一、 試點目標及范圍
在國家統(tǒng)一指導下，遴選15個左右省份或地級市開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點。用2-3年時間先行先試積累一批中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革經驗，并逐步向全國推廣。
試點地區(qū)應符合以下條件：當地政府高度重視醫(yī)保和中醫(yī)藥發(fā)展工作，已實現(xiàn)按病種（病組）20版實際付費，且有較強的參與中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費方式改革意愿或已開展中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革工作；醫(yī)保和中醫(yī)藥部門配合密切，有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地試點方案，并統(tǒng)籌推進試點；依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，使用中醫(yī)疾病分類與代碼、中醫(yī)證候分類與代碼。
二、 試點內容
堅持以人民為中心，著力保障參保人員對中醫(yī)藥服務的需求，促進中醫(yī)醫(yī)療資源有效利用。堅持臨床價值導向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病治療過程中的優(yōu)勢和特色，體現(xiàn)中醫(yī)服務價值。堅持發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買引導作用，制定合理的按病種付費標準，在中醫(yī)優(yōu)勢病種歷史費用基礎上合理補償，充分反映中醫(yī)醫(yī)療服務產出。堅持促進中醫(yī)藥傳承發(fā)展，推動中醫(yī)優(yōu)勢病種的規(guī)范化管理和診療能力提升。具體包括以下方面。
（一）遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種。按照“中醫(yī)優(yōu)勢明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切、質量安全可控、病例數量充足、費用相對穩(wěn)定”的原則，試點地區(qū)結合本地實際和結算數據，通過收集病種、初步篩選、專家論證等流程，遴選確定本地中醫(yī)優(yōu)勢病種，實施動態(tài)調整。國家中醫(yī)藥管理局會同國家醫(yī)療保障局，將在各地已開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費的目錄基礎上，結合已發(fā)布的中醫(yī)治療優(yōu)勢病種及中醫(yī)優(yōu)勢病種，分批制定發(fā)布適宜按病種付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄。試點地區(qū)原則上在國家統(tǒng)一明確的病種目錄范圍內開展按病種付費，因地制宜增加試點病種的，應向國家報備。
（二）合理確定中醫(yī)優(yōu)勢病種支付標準。各地可結合本地實際，以歷史費用數據為基準，合理確定中醫(yī)優(yōu)勢病種支付標準并實施動態(tài)調整，反映中醫(yī)技術勞務價值。原則上，試點后中醫(yī)優(yōu)勢病種支付標準不低于試點前支付標準。綜合考慮技術勞務價值、物耗成本和醫(yī)?；鹗褂每冃У纫蛩兀诒ＷC療效相當的基礎上，針對外科類中醫(yī)優(yōu)勢病種可參照對應西醫(yī)按病種（病組）支付標準，針對內科類中醫(yī)優(yōu)勢病種可綜合考慮歷史費用數據以及對應西醫(yī)內科保守治療按病種（病組）支付標準，合理確定適宜的支付標準。
（三）加強中醫(yī)優(yōu)勢病種規(guī)范管理。試點地區(qū)醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門要牽頭制定中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點方案，明確試點目標、試點內容、試點病種、支付標準測算方法、基金支出測算分析、實施安排、考核辦法等，強化信息系統(tǒng)和配套政策支持，經國家醫(yī)療保障局和國家中醫(yī)藥管理局正式批復后開展試點工作。試點地區(qū)中醫(yī)藥主管部門會同醫(yī)保部門，參考國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案，完善試點中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床管理規(guī)范，明確試點病種的中西醫(yī)診斷標準、出入院標準、住院診療規(guī)范、中醫(yī)主要治療技術等。研究建立健全以真實世界醫(yī)保綜合評價為基礎的評價辦法。
（四）做好各統(tǒng)籌地區(qū)試點工作成效分析。要強化試點實施監(jiān)測評價，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局組建專家組，圍繞試點中醫(yī)優(yōu)勢病種結算病例數、總費用、基金支付和患者受益等重點內容，構建監(jiān)測指標體系，加強后續(xù)跟蹤監(jiān)測，定期開展成效分析評價，并做好結果應用。試點地區(qū)要加強療效和費用分析，對中醫(yī)優(yōu)勢病種的治療費用考慮藥品、診療、檢查、護理等各個環(huán)節(jié)，對比分析不同治療方案的費用構成和治療效果，在療效評估方面，采用科學、客觀、可量化的指標體系，如治愈率、好轉率、癥狀改善程度、患者生活質量改善情況等，全面反映中醫(yī)治療的綜合效果。試點地區(qū)中醫(yī)藥主管部門要定期開展綜合價值評估,分析試點政策對醫(yī)療機構成本、收益和患者獲益程度影響，將結果應用到相關配套政策調整工作。指導醫(yī)療機構加強日常管理、醫(yī)務人員業(yè)務培訓，提高醫(yī)保結算清單質量，強化內部質量控制和數據監(jiān)測，建立科學合理的激勵和分配機制，引導相關科室積極發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，充分體現(xiàn)支付方式改革的引導作用。
（五）完善配套管理措施。試點地區(qū)要明確中醫(yī)優(yōu)勢病種的中西醫(yī)疾病名稱及對應關系，建立統(tǒng)一的中醫(yī)TCD編碼和西醫(yī)ICD編碼之間的映射規(guī)則，實現(xiàn)中西醫(yī)編碼的銜接，為支付標準的確定和后續(xù)監(jiān)測分析奠定基礎。制定完善試點病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。支持中醫(yī)日間病房、中醫(yī)康復病房等按病種、床日付費。鼓勵各地結合后續(xù)發(fā)布的推薦病種目錄和本地實際，探索遴選適宜按中醫(yī)日間病房管理的中醫(yī)病種，實施按病種付費，合理確定付費標準。選擇部分康復病種按床日付費，合理測算床日費用標準。支持基層醫(yī)療機構提供門診中醫(yī)藥服務。鼓勵醫(yī)療機構在其診療范圍內開展醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病防治中的作用。在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，鼓勵中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團隊開展家庭醫(yī)生簽約服務并提供中醫(yī)藥服務。完善區(qū)域醫(yī)?？傤~管理，對中醫(yī)醫(yī)療機構牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體在總額上適當傾斜。規(guī)范本地協(xié)議文本，完善中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費相關內容，對總額、分組、數據報送、結算清算等予以具體規(guī)定。針對中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費的特點，制定科學的監(jiān)管標準，運用大數據等信息化手段強化監(jiān)控，確保醫(yī)?；鹗褂玫陌踩托?。
三、 組織實施
（一）試點地區(qū)確定。
各省級醫(yī)保部門會同中醫(yī)藥主管部門按照要求組織開展試點遴選申報工作，可以省或地市為單位申報試點。原則上每個省份不超過1個試點，以省為單位申報試點的，全省需統(tǒng)一中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄。書面申報材料經省級醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門審核同意后，于2025年10月31日前同時報送至國家醫(yī)療保障局和國家中醫(yī)藥管理局。國家醫(yī)療保障局和國家中醫(yī)藥管理局組織專家研究確定試點名單，并指導做好試點工作。
（二）加強組織領導。
試點地區(qū)醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門要切實提高政治站位，將思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務院決策部署上來，牢固樹立以人民健康為中心的發(fā)展思想，以更大的力度和更強的決心，深化中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
各省級醫(yī)保部門會同省級中醫(yī)藥主管部門對本省試點工作推進情況進行指導和效果監(jiān)測評估，建立工作交流、調度和督導機制，及時解決試點中的困難和問題。各試點地區(qū)應加強部門協(xié)作，明確時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作，確保改革取得成效。
試點地區(qū)醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門要積極組織轄區(qū)內中醫(yī)醫(yī)療機構推進中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點工作，以國家中醫(yī)藥管理局、國家醫(yī)療保障局發(fā)布的優(yōu)勢病種目錄為基礎，結合本地實際，因地制宜做好病種發(fā)布和調整。試點地區(qū)醫(yī)保部門要制定配套管理辦法，合理確定、動態(tài)調整相關醫(yī)保支付標準，開展經辦管理、技術指導、監(jiān)測和評估工作。
（三）建立總結反饋機制。
試點地區(qū)醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門要定期總結工作進展及成效，每年12月底前形成工作報告并反饋國家醫(yī)療保障局和國家中醫(yī)藥管理局。報告內容包括地方按病種付費病種目錄、按病種付費支付標準等基礎準備工作進展，以及具體的組織實施情況、開展效果等。各試點地區(qū)醫(yī)療機構要明確專職人員對接試點工作，協(xié)調相關數據報送、參加醫(yī)保部門組織的培訓，配合醫(yī)保部門做好相關工作。
國家醫(yī)保局辦公室
國家中醫(yī)藥局管理司
2025年9月24日
