發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2025年09月26日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2025年09月26日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
近期，部分地區(qū)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店（下稱“定點(diǎn)藥店”）對醫(yī)保非醫(yī)?；颊卟捎谩瓣庩杻r(jià)格”（歧視性價(jià)格）行為，即完全相同的藥品銷售給醫(yī)?；颊叩膬r(jià)格高于非參?；颊摺Ｒ罁?jù)《中華人民共和國價(jià)格法》《中華人民共和國藥品管理法》等法律要求，定點(diǎn)藥店通過向參保患者高價(jià)售藥牟利行為涉嫌價(jià)格欺詐，同時違背了定點(diǎn)藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中“不得對醫(yī)保參保人員實(shí)行不公平、歧視性價(jià)格”的管理要求，應(yīng)予嚴(yán)肅核查處置。為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測處置，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下。
一、 高度關(guān)注定點(diǎn)藥店“陰陽價(jià)格”問題線索
各地醫(yī)保部門要充分認(rèn)識定點(diǎn)藥店“陰陽價(jià)格”行為侵害參保人員權(quán)益，違規(guī)使用醫(yī)?；鹪斐苫饟p失的不良影響的問題。
（一）進(jìn)一步增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識。加強(qiáng)定點(diǎn)藥店藥品價(jià)格管理，將定點(diǎn)藥店“陰陽價(jià)格”行為納入重點(diǎn)監(jiān)控事項(xiàng)，明確“陰陽價(jià)格”問題處置要求。組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)藥店開展藥品“陰陽價(jià)格”問題自查自糾，及時整改對參保人員采用歧視性價(jià)格的問題。
（二）主動篩查重點(diǎn)品種問題線索。以各地定點(diǎn)藥店藥品結(jié)算金額排名靠前或價(jià)格差異大的藥品為重點(diǎn)篩查品種，通過篩查醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，系統(tǒng)梳理近期群眾信訪、輿情反映相關(guān)問題等方式，形成本地區(qū)定點(diǎn)藥店藥品“陰陽價(jià)格”問題線索。
（三）充分動員社會監(jiān)督力量。定點(diǎn)藥店實(shí)行“陰陽價(jià)格”屬于違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋鞯乜砂凑者`法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵機(jī)制，鼓勵廣大群眾積極向醫(yī)保部門提供有關(guān)問題線索，參與定點(diǎn)藥店“陰陽價(jià)格”問題治理。
二、 嚴(yán)肅核查處置“陰陽價(jià)格”問題
各地醫(yī)保部門要切實(shí)履行主體責(zé)任，加強(qiáng)與市場監(jiān)管等部門協(xié)同聯(lián)動，強(qiáng)化現(xiàn)場檢查和舉報(bào)核查。
（一）加強(qiáng)數(shù)據(jù)篩查和現(xiàn)場核查。各地醫(yī)保部門要通過醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，對發(fā)現(xiàn)的藥品價(jià)格數(shù)據(jù)上傳異常、有群眾反映存在“陰陽價(jià)格”問題線索的定點(diǎn)藥店，結(jié)合定點(diǎn)藥店進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、自費(fèi)購買記錄、視頻監(jiān)控等，組織開展現(xiàn)場重點(diǎn)核查。重點(diǎn)排查定點(diǎn)藥店對參保和非參保人員因結(jié)算方式不同而實(shí)行歧視性價(jià)格或僅向非參保人員以額外返利、折扣、滿減等變相降價(jià)的方式銷售藥品。
（二）加強(qiáng)定點(diǎn)藥店協(xié)議管理。要求定點(diǎn)藥店不得對醫(yī)保參保人員實(shí)行不公平、歧視性價(jià)格，不得以高于非參保人員的價(jià)格銷售藥品，嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議中藥品“陰陽價(jià)格”行為的有關(guān)協(xié)議處理要求。對于定點(diǎn)藥店違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行“陰陽價(jià)格”的，視情節(jié)嚴(yán)重程度和整改情況，采取約談主要負(fù)責(zé)人、暫停醫(yī)保結(jié)算、不予支付或追回已支付醫(yī)?；?、暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、移交相關(guān)部門處理等措施嚴(yán)肅處理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｕ先罕娰徦帣?quán)益。
（三）納入飛行檢查范圍。對于數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場核查、群眾舉報(bào)發(fā)現(xiàn)“陰陽價(jià)格”涉及藥品金額較大、情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)藥店，納入飛行檢查范圍。
三、 做好常態(tài)化監(jiān)測治理
各地醫(yī)保部門要切實(shí)履行醫(yī)療保障部門藥價(jià)管理職責(zé)，常態(tài)化做好定點(diǎn)藥店藥品價(jià)格管理。
（一）持續(xù)用好藥品比價(jià)小程序。充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)際結(jié)算價(jià)、藥店零售價(jià)等信息，提供定點(diǎn)藥店價(jià)格比較、位置導(dǎo)航等服務(wù)，形成以市場為主導(dǎo)的價(jià)格比較機(jī)制，方便群眾對周邊藥店“貨比三家”，規(guī)范引導(dǎo)定點(diǎn)藥店公平合理、誠信定價(jià)。
（二）進(jìn)一步推進(jìn)量價(jià)比較指數(shù)應(yīng)用。將量價(jià)比較指數(shù)年度監(jiān)測值作為本年度整體價(jià)格監(jiān)測預(yù)警線。按照定點(diǎn)藥店協(xié)議管理要求，對未達(dá)到年度監(jiān)測值要求的定點(diǎn)藥店進(jìn)行約談提醒，拒絕價(jià)格調(diào)整或調(diào)整后仍未符合要求的予以暫停結(jié)算，直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
（三）定期開展藥價(jià)風(fēng)險(xiǎn)品種核查處置。主動監(jiān)測定點(diǎn)藥店交易結(jié)算金額排名靠前且價(jià)格差異大的藥價(jià)風(fēng)險(xiǎn)品種，及時核查處置定點(diǎn)藥店實(shí)際銷售價(jià)格高于本省定點(diǎn)藥店眾數(shù)價(jià)，對醫(yī)保參保非參保人員采取不公平定價(jià)行為。
（四）引導(dǎo)定點(diǎn)藥店規(guī)范數(shù)據(jù)上傳。加強(qiáng)定點(diǎn)藥店藥品價(jià)格數(shù)據(jù)上傳規(guī)范性要求，定點(diǎn)藥店藥品醫(yī)保代碼、單價(jià)、數(shù)量等醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳錯誤或不完整、不準(zhǔn)確的，應(yīng)按照定點(diǎn)藥店協(xié)議管理要求進(jìn)行協(xié)議處理，并定期通報(bào)。
（五）提醒參保人員關(guān)注價(jià)格信息。在定點(diǎn)藥店醒目處張貼標(biāo)識，提醒參保人員對明碼標(biāo)價(jià)的藥品價(jià)格信息進(jìn)行核對，不得對參保人員采用歧視性定價(jià)行為。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2025年9月26日
