發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2025年10月22日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦函〔2025〕85號
施行日期2025年10月22日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局：
為貫徹落實全國醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作要求，強化源頭治理，現(xiàn)就加強超量開藥智能監(jiān)管工作通知如下：
一、 目標任務
進一步深化智能監(jiān)管改革試點，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，建立健全超量開藥問題智能監(jiān)管篩查預警規(guī)則，推動監(jiān)管關口前移，構建更加嚴密有力的醫(yī)保基金智能監(jiān)管體系，牢牢守住醫(yī)?；鸢踩拙€。分三個階段推進相關工作：
（一）開展試點，探索經(jīng)驗。2025年12月底前，全國智能監(jiān)管改革試點地區(qū)至少將50種重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。
（二）全省推開，逐步覆蓋。2026年6月底前，全國各省、自治區(qū)、直轄市及兵團醫(yī)保局至少將100種重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。
（三）全面應用，形成機制。2026年12月底前，全國各級醫(yī)保部門實現(xiàn)對重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品的智能監(jiān)管全覆蓋，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的智能監(jiān)管規(guī)則，完善數(shù)據(jù)篩查、提醒預警、查處懲治有效銜接的工作機制。
二、 突出重點
（一）緊盯三方面重點。
緊盯三類重點醫(yī)保藥品。一是在查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件中頻繁涉及的重點藥品；二是統(tǒng)籌基金支付金額較高、排名靠前，特別是基金支出異常增長的重點藥品；三是倒賣需求量高、獲利空間大的重點藥品。國家醫(yī)保局將梳理重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品清單，供各地醫(yī)保部門參考。
緊盯三種重點異常行為。一是一定時期內(nèi)無正當理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購藥行為；二是短時間內(nèi)在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機構重復購藥行為；三是短時間內(nèi)頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥行為。
緊盯三類重點機構和人員。一是涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員；二是超量開藥行為集中的定點醫(yī)藥機構及其科室；三是涉嫌協(xié)助、誘導他人違規(guī)超量開藥、重復開藥、冒名開藥的醫(yī)務人員。
（二）做好三方面重點工作。
一是加強數(shù)據(jù)篩查分析。構建各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，用好藥品追溯碼信息，通過篩查分析疑點問題線索，確定易倒賣回流重點藥品清單，鎖定超量開藥、重復開藥、頻繁開藥等異常購藥行為，對涉嫌違規(guī)的定點醫(yī)藥機構和參保人員進行精準“畫像”。將大數(shù)據(jù)篩查分析發(fā)現(xiàn)涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員，涉嫌違規(guī)開藥售藥的定點醫(yī)藥機構及其科室、醫(yī)務人員等納入重點審核監(jiān)測對象范圍。
二是加強精準提醒預警。依托醫(yī)保信息平臺，建設提醒預警功能模塊，將分析發(fā)現(xiàn)的異常購藥行為推送至定點醫(yī)藥機構，實現(xiàn)數(shù)據(jù)篩查分析結(jié)果在事前提醒環(huán)節(jié)的有效應用，提高提醒預警的精準性，避免不加區(qū)分、泛泛開展提醒，進一步強化監(jiān)管關口前移、源頭管控。在監(jiān)管和審核工作中，對重點監(jiān)測對象涉及的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，予以重點審核，加大人工抽查力度，對比較明確的問題線索可開展現(xiàn)場檢查，必要時開展專項飛行檢查。
三是加強查處懲治曝光。堅持寬嚴相濟，區(qū)分性質(zhì)，分類處置。鼓勵定點醫(yī)藥機構和參保人員開展自查自糾，對主動發(fā)現(xiàn)問題、退回醫(yī)?；?、及時完善內(nèi)部管理制度的定點醫(yī)藥機構和主動退賠醫(yī)?；饟p失的參保人員，依法依規(guī)從輕從寬處理。對性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴重、屢查屢犯、屢教不改的，堅決查處懲治曝光。對定點醫(yī)藥機構相關人員，嚴格按照醫(yī)保支付資格管理的相關規(guī)定予以記分，暫停、終止醫(yī)保支付資格。對違法違規(guī)的參保人員，采取約談、法治教育、簽訂承諾書、強化基金使用審核管理等約束措施。
三、 工作要求
（一）尊重醫(yī)學規(guī)律和臨床實際，保障合理用藥需求。充分尊重臨床診療實際，將群眾合理用藥需求與利用醫(yī)保待遇違規(guī)超量開藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品騙保等行為嚴格區(qū)分開來。保持一定的規(guī)則彈性和容忍度，對出現(xiàn)影響參保人員合理用藥需求的規(guī)則、知識點及時調(diào)整優(yōu)化。對確因診療需要產(chǎn)生的超量開藥，出差、旅行、出國（境）、節(jié)假日等情況下的合理備藥需求等根據(jù)客觀需要放寬限制，對開具長期處方時單張?zhí)幏降臄?shù)量、金額等不作限制。
（二）堅持試點先行，強化統(tǒng)一規(guī)范。智能監(jiān)管改革試點地區(qū)、試點單位要先行先試、走在前列，積極開展試點探索，及時總結(jié)試點經(jīng)驗，推廣應用經(jīng)驗做法、監(jiān)管規(guī)則。各地應用超量開藥智能監(jiān)管規(guī)則和知識點前，要按照《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號）的規(guī)定，廣泛征求意見，組織多方論證，形成廣泛社會共識，并及時向國家醫(yī)保局報告。
（三）加強組織領導，完善保障措施。各省級醫(yī)保部門要加快推進各統(tǒng)籌地區(qū)反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)建設，在數(shù)據(jù)使用、服務器資源、省平臺功能模塊建設、資金人才等方面提供有力保障。要加強工作統(tǒng)籌，對智能監(jiān)管改革試點地區(qū)加強技術指導，試點經(jīng)驗及時在全省推廣應用。智能監(jiān)管改革試點地區(qū)要積極探索通過系統(tǒng)直連方式獲取監(jiān)管所需全量數(shù)據(jù)，加強本地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管應用。各級醫(yī)保部門要嚴格遵守數(shù)據(jù)安全管理的相關規(guī)定，依法合規(guī)使用數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2025年10月22日
