發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康司
發(fā)文日期2025年10月29日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2025年10月29日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局5部門制定并印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）?，F(xiàn)對(duì)《指導(dǎo)意見(jiàn)》有關(guān)情況解讀如下。
一、 《指導(dǎo)意見(jiàn)》制定的背景
《醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程實(shí)施方案》明確，強(qiáng)化高血壓、2型糖尿病、慢阻肺病患者等重點(diǎn)人群系統(tǒng)連續(xù)服務(wù)，加強(qiáng)基層多病共防、多病共管和醫(yī)防融合。為貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會(huì)精神，落實(shí)《醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程實(shí)施方案》，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防病治病和健康管理優(yōu)勢(shì)以及緊密型醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目集成作用，更好地在城鄉(xiāng)社區(qū)為群眾提供系統(tǒng)、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的慢性病健康管理服務(wù)，在總結(jié)地方典型經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合群眾需求和基層服務(wù)能力，研究制定了《指導(dǎo)意見(jiàn)》。
二、 總體要求是什么？
明確要堅(jiān)持防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作用，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，整合基層慢性病防、篩、診、治、管、康全流程健康管理服務(wù)功能，為群眾提供綜合、系統(tǒng)、連續(xù)服務(wù)，提升基層慢性病健康服務(wù)質(zhì)量和效果。并提出2027年和2030年的目標(biāo)要求。
三、 如何整合基層慢性病健康管理服務(wù)功能？
核心是發(fā)揮好四類機(jī)構(gòu)的作用。一是發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基層慢性病健康管理服務(wù)樞紐作用，開(kāi)展慢性病預(yù)防、診療和健康管理服務(wù)，以及對(duì)接轉(zhuǎn)診服務(wù)等。二是發(fā)揮村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）慢性病健康管理服務(wù)基礎(chǔ)性作用，開(kāi)展健康教育，對(duì)慢性病患者進(jìn)行評(píng)估、隨訪、分類干預(yù)指導(dǎo)、健康咨詢等，必要時(shí)指導(dǎo)轉(zhuǎn)診。三是發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院支持作用，加強(qiáng)慢性病危象及嚴(yán)重并發(fā)癥患者管理，指導(dǎo)和支持基層開(kāi)展工作。四是發(fā)揮疾病預(yù)防控制中心等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)作用。
四、 如何促進(jìn)基層慢性病健康管理全流程服務(wù)？
重點(diǎn)從開(kāi)展慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與服務(wù)、慢性病患者分類分級(jí)健康管理服務(wù)、慢性病患者多病共管服務(wù)、慢性病中醫(yī)藥健康服務(wù)、慢性病患者自我健康管理等5個(gè)方面開(kāi)展工作，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程，推動(dòng)形成綜合、系統(tǒng)、連續(xù)服務(wù)，增強(qiáng)居民獲得感。
五、 有哪些方面的保障措施？
一是強(qiáng)化基層慢性病用藥保障。二是強(qiáng)化基層人員培訓(xùn)和服務(wù)能力提升等支持措施。三是強(qiáng)化數(shù)智賦能，推進(jìn)機(jī)構(gòu)間信息互通共享和醫(yī)學(xué)人工智能輔助技術(shù)基層應(yīng)用。四是強(qiáng)化質(zhì)量控制，壓實(shí)相關(guān)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制責(zé)任，上下協(xié)同提升服務(wù)質(zhì)量。五是強(qiáng)化工作落實(shí)，完善工作機(jī)制，密切部門配合，形成工作合力。
