發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月09日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕17號
施行日期2019年07月09日
效力級別部門規(guī)范性文件
孫繼業(yè)代表：
您提出的關于加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法的建議收悉。經(jīng)商衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局、財政部等部門，現(xiàn)答復如下：
一、 關于加快制定專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律或行政法規(guī)
黨中央、國務院高度重視醫(yī)?；鸢踩ぷ?，自組建以來，國家醫(yī)保局將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為全系統(tǒng)首要政治任務，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，加快構建基金監(jiān)管長效機制，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依、依法行政。針對當前基金監(jiān)管實踐中執(zhí)法依據(jù)缺失等問題，國家醫(yī)保局加快基金監(jiān)管法制建設，在廣泛征求部門、行業(yè)協(xié)會、專家學者、利益相關方及社會各界意見的基礎上，形成了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（送審稿）》（以下簡稱《條例》）。在《條例》中對以下內容作出明確規(guī)范：一是對醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、藥品監(jiān)管、審計、財政等相關部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的職責權限作出規(guī)定；二是對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）、參保人員等相關主體使用醫(yī)療保障基金情形作出規(guī)范，針對不同違法違規(guī)行為給予相應行政處罰，明確法律責任；三是規(guī)定縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領導，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設，為保障醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供必要條件；四是規(guī)定開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，可以聘請符合條件的第三方機構協(xié)助調查，提升監(jiān)管的專業(yè)性和精準性；五是強化行政處罰措施，對于情節(jié)特別嚴重的欺詐騙保行為，除處騙取金額5倍罰款、解除醫(yī)保服務協(xié)議外，由相關主管部門依法吊銷定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）許可證、有關人員執(zhí)業(yè)資格，限制相關從業(yè)人員從事定點醫(yī)藥機構管理活動。開展信用懲戒，對違反條例的單位和個人，情節(jié)嚴重的，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。
目前，《條例》已報送國務院，下一步，我們將積極配合有關部門進一步修改完善，力爭盡快出臺。同時將按照統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施的原則，加緊制定切實可行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門規(guī)章和相關配套文件，進一步明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管的程序和標準，不斷推動基金監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化、標準化、高效化。
二、 關于醫(yī)保基金監(jiān)管相關機制建設
（一）加快推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設。
近日，我們印發(fā)了《關于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號），在全國17個城市開展基金監(jiān)管信用體系建設試點，加快推進相關工作。一是建立基金監(jiān)管信用評價指標體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設路徑，重點探索基金監(jiān)管信用體系建設相關標準、規(guī)范和指標體系，相關信息采集、評價和結果應用等內容。二是建立定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理機制。建立健全定點醫(yī)藥機構分級管理制度和醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）積分管理制度等，探索建立定點醫(yī)藥機構綜合績效考評、末位淘汰等管理機制，把建立健全管理制度和機制、履行服務協(xié)議、規(guī)范合理使用醫(yī)?；?、績效考核等情況，作為對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）考核評價的重要依據(jù)，將考核結果與預算管理、檢查稽核、費用結算、協(xié)議管理等工作相關聯(lián)。三是推進行業(yè)自律。鼓勵公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。四是推進聯(lián)合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
（二）建立健全綜合監(jiān)管機制，形成監(jiān)管合力。
為保障醫(yī)保基金安全,切實履行監(jiān)督管理職責，我們積極推進綜合監(jiān)管，加強信息交流，強化部門聯(lián)動。一是提高打擊力度。會同公安、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項行動及“回頭看”工作。多個省（區(qū)、市）建立了部門聯(lián)席會議制度，一些地區(qū)推行“一案雙查、一案雙報”，對違規(guī)違法的機構和個人實施聯(lián)合懲處。二是完善相關政策措施。2019年3月，藥監(jiān)局、人力資源社會保障部聯(lián)合發(fā)布了《執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格制度規(guī)定》和《執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格考試實施辦法》，加強對藥學技術人員的職業(yè)準入管理，進一步規(guī)范執(zhí)業(yè)藥師的管理權責，促進職業(yè)藥師隊伍建設和發(fā)展。國家衛(wèi)生健康委正在研究制定《關于對無證行醫(yī)、騙取醫(yī)?；?、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告等嚴重危害醫(yī)療秩序的失信行為責任人實施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》，擬對騙取醫(yī)?；鹎楣?jié)嚴重的行為人實施聯(lián)合懲戒。
下一步，我們將進一步建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，加強部門間協(xié)調溝通和信息交流，推進綜合監(jiān)管，形成監(jiān)管合力；同時加強對地方的指導，穩(wěn)步推進基金監(jiān)管信用體系建設試點工作，及時總結，形成可推廣、可復制的監(jiān)管經(jīng)驗。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月9日
