發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月15日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕44號
施行日期2019年07月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
孫斌代表：
您提出的關(guān)于改革慢性病醫(yī)保制度的建議收悉，經(jīng)商衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
我國已基本建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，職工基本醫(yī)療保險覆蓋就業(yè)人口，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋農(nóng)村人口和城鎮(zhèn)非就業(yè)人口，各類人群均可按規(guī)定繳費(fèi)參保，其中，職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳費(fèi)，居民醫(yī)保實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。截至2018年底，職工基本醫(yī)療保險參保31680萬人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保102774萬人（含新農(nóng)合參合13038萬人），總計(jì)134454萬人，全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)。
一、 關(guān)于醫(yī)保待遇政策
目前，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例分別達(dá)到80%和70%左右，最高支付限額分別為當(dāng)?shù)厣鐣骄べY和居民人均可支配收入的6倍。門診小病分別由個人賬戶和門診統(tǒng)籌負(fù)擔(dān)，在此基礎(chǔ)上，考慮到部分慢性病患者主要在門診治療、醫(yī)療負(fù)擔(dān)比較重的客觀實(shí)際，允許各地根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r，參照住院進(jìn)行管理和支付，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但受地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、基金籌資水平高低不同、疾病譜存在差異等影響，目前各地納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢病病種和數(shù)量也有所不同，并設(shè)定了享受待遇的起付線、封頂線。
二、 關(guān)于慢性病管理
基本醫(yī)保實(shí)行屬地管理，慢性病管理方面各地一般都有相應(yīng)的認(rèn)定規(guī)程。就您在建議中提出的具體問題，我們專門與有關(guān)部門及黑龍江省醫(yī)保局溝通了解情況。一是關(guān)于“慢病患者購藥限制”。國家衛(wèi)生健康委2007年公布的《處方管理辦法》規(guī)定：處方一般不得超過7日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。2018年，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確提出探索慢性病長期處方管理，鼓勵各級衛(wèi)生健康行政部門商醫(yī)保部門制定出臺慢性病長期處方管理政策，明確可開具長期處方的慢性病目錄、用藥范圍、管理制度、安全告知等要求，對評估后符合要求的慢性病患者，一次可開具12周以內(nèi)相關(guān)藥品。首次長期處方必須在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具。藥品調(diào)配時隨藥品同時發(fā)放“慢性病長期處方患者教育單”。二是關(guān)于“300元過橋費(fèi)”問題。經(jīng)了解，系基本醫(yī)保普遍設(shè)置的“起付線”。按照《佳木斯市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病管理暫行辦法》（佳政辦規(guī)〔2017〕21號）規(guī)定，“門診慢性病在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)300元，報(bào)銷比例甲類50%，乙類藥品先自付15%后，再按50%支付”，每年度300元起付標(biāo)準(zhǔn)是指參保人就醫(yī)購藥時支付醫(yī)藥費(fèi)用超過300元后可享受報(bào)銷待遇，當(dāng)參保人已支付起付標(biāo)準(zhǔn)后，享受慢病待遇不再需要支付起付標(biāo)準(zhǔn)。三是關(guān)于“定點(diǎn)醫(yī)院藥品加價過高”問題。按照推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革的總體部署，我國已于2017年全部取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥品購進(jìn)價格為基礎(chǔ)，實(shí)行“零差率”銷售，不得加價。四是關(guān)于“簡化慢病年審程序”。為優(yōu)化服務(wù)流程，《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化窗口服務(wù)工作流程的通知》（佳醫(yī)保函〔2018〕32號）規(guī)定，目前黑龍江省門診慢性病申報(bào)已取消表格填寫，只需提供三級醫(yī)院一年內(nèi)住院病歷或本市三級醫(yī)院一年內(nèi)住院病例號即可申報(bào)，同時也取消了門診慢性病年檢復(fù)審認(rèn)定環(huán)節(jié)。此外，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可由醫(yī)?；鸢匆欢ū壤枰灾Ц叮⒂舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療行為的監(jiān)管，不存在直接向患者發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)助的做法。
您的建議貼近實(shí)際，針對性強(qiáng)，對我們的工作很有參考價值。下一步，我們將按照國家有關(guān)部署，指導(dǎo)地方做好基本醫(yī)保相關(guān)工作，規(guī)范完善慢性病門診保障，確保慢性病患者在內(nèi)的全體參保人的基本醫(yī)保權(quán)益。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月15日
