發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月15日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕67號
施行日期2019年07月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
向偉藝代表：
您提出的關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度的建議收悉。經(jīng)商銀保監(jiān)會，現(xiàn)答復(fù)如下：
城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度安排。國家醫(yī)療保障局組建以來，按照黨的十九大“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度和大病保險制度”的要求，督促指導(dǎo)各地狠抓貫徹落實(shí)，不斷增強(qiáng)大病保險制度保障能力，規(guī)范商保機(jī)構(gòu)委托經(jīng)辦服務(wù)管理，為大病患者提供更加便捷的結(jié)算服務(wù)。
一、 不斷增強(qiáng)大病保險保障能力
城鄉(xiāng)居民大病保險制度于2012年開展試點(diǎn)，2015年全面實(shí)施，2016年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，基金統(tǒng)籌層次不斷提高。一是持續(xù)加大投入力度。大病保險籌資依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，2016年、2018年、2019年國家在提高居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，同步明確從居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助新增部分分別拿出10元、20元、15元用于大病保險。二是逐步提高保障水平。大病保險全面實(shí)施以來，各地按照人均可支配收入的一定比例確定大病保險起付線，并對起付線以上的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)充，綜合支付比例達(dá)到50%。據(jù)統(tǒng)計，2018年大病保險在基本醫(yī)?；A(chǔ)上報銷比例提高了13個百分點(diǎn)以上。2019年，國家普惠性提高大病保險支付能力，統(tǒng)一并降低起付線為上年人均可支配收入的50%，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例提高到60%。三是加大貧困人口傾斜支付力度。為發(fā)揮大病保險托底保障功能，2018年國家明確大病保險對農(nóng)村貧困人口等困難群眾實(shí)行降低起付線、提高報銷比例和封頂線等精準(zhǔn)支付措施。2019年，各地落實(shí)《政府工作報告》要求，將農(nóng)村貧困人口起付線降低至普通參保居民的一半，報銷比例提高5個百分點(diǎn)，全面取消封頂線。
二、 積極推進(jìn)商保機(jī)構(gòu)委托承辦
按照“政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦”的思路，國家采取多種措施，鼓勵商保機(jī)構(gòu)參與承辦大病保險，進(jìn)一步創(chuàng)新醫(yī)保公共治理機(jī)制。一是規(guī)范商保承辦的盈利率。大病保險運(yùn)行遵循收支平衡、保本微利原則，由各統(tǒng)籌區(qū)與商保承辦機(jī)構(gòu)按照合同約定商保機(jī)構(gòu)盈利率和管理費(fèi)，允許向商保機(jī)構(gòu)支付一定的成本。二是完善政策性虧損分擔(dān)機(jī)制。指導(dǎo)各地普遍建立風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，2019年我局聯(lián)合財政部印發(fā)的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，再次明確要求各地對因醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致商業(yè)保險機(jī)構(gòu)虧損的，由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，具體比例在合同中約定。三是明確給予稅收等優(yōu)惠。實(shí)行對商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險免征營業(yè)稅、免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)和試行免征保險保障金等優(yōu)惠政策。四是鼓勵參與基本醫(yī)保經(jīng)辦。為支持商業(yè)健康保險發(fā)展，今年6月，國家衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，明確“鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，做好城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務(wù)工作，提高基金使用效率”。目前，16家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦了全國31個省（區(qū)、市）90%以上統(tǒng)籌地區(qū)的大病保險項(xiàng)目。2018年，全國享受大病保險待遇的參保居民有881.5萬人，保費(fèi)支出510.9億元，人均賠付5795元。
三、 推進(jìn)“一站式”直接結(jié)算
各地普遍建立了基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商保機(jī)構(gòu)間的信息共享機(jī)制，在確保參保人信息安全的前提下，各地經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)及時向商保機(jī)構(gòu)提供承辦大病保險所需信息，滿足大病患者“一站式”即時結(jié)算服務(wù)的需要。銀保監(jiān)會進(jìn)一步督促商保機(jī)構(gòu)改進(jìn)結(jié)算服務(wù)，要求商業(yè)保險公司根據(jù)不同結(jié)算方式向被保險人提供“一站式”結(jié)算。目前，90%以上的大病患者縣域內(nèi)就醫(yī)依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用“一站式”結(jié)算。各地還采取合署辦公、聯(lián)合稽查等方式支持商保機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險治理，支持商保機(jī)構(gòu)通過病例審核、醫(yī)院巡查、智能審核、大數(shù)據(jù)分析等方式，在控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長和打擊欺詐騙保中發(fā)揮積極作用。據(jù)統(tǒng)計，2015年-2017年，商保機(jī)構(gòu)在承辦大病保險業(yè)務(wù)中審核發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)療費(fèi)用案件70余萬件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用約75億元。
商保參與大病保險經(jīng)辦，創(chuàng)新了醫(yī)保管理服務(wù)，但也確實(shí)如您反映，在一些地區(qū)一定程度上還存在銜接問題。下一步，我局將加強(qiáng)與銀保監(jiān)會等部門協(xié)同配合，加快完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險制度，在確保參保人信息安全基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與商保機(jī)構(gòu)信息共享，督促指導(dǎo)商保機(jī)構(gòu)提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率，總體提升群眾對醫(yī)保工作的滿意度。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心！
國家醫(yī)療保障局
2019年7月15日
