發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月19日
時效性現行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕59號
施行日期2019年07月19日
效力級別部門規(guī)范性文件
熊維政代表：
您提出的關于規(guī)范新型農村合作醫(yī)療報銷范圍和比例的建議收悉，現答復如下：
一、 關于門診不予報銷問題
為解決農民群眾醫(yī)療費用負擔，2003年，國家建立了新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農合”），2016年，新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?。在制度建立過程中，門診醫(yī)療費用負擔主要從個人（家庭）賬戶支付的方式逐步向門診統(tǒng)籌轉變。地方在實施過程中，根據基金承受能力對門診報銷設置了一定的起付線和封頂線，政策范圍內報銷比例一般為50%左右。同時，允許地方根據基金承受能力，將惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等需要長期門診治療但達不到住院標準的特殊疾病，以及日間手術等在門診開展比住院更經濟方便的部分醫(yī)療服務，參照住院制定相應的管理和支付辦法，進一步減輕患者門診費用負擔水平，引導患者在門診就醫(yī)。
2019年，為落實《政府工作報告》任務要求，我們印發(fā)了《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號），提出要建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌及支付機制，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷，穩(wěn)步提升待遇保障水平。目前，河南省門診保障主要分為門診醫(yī)保待遇和門診慢性病醫(yī)保待遇。在普通門診統(tǒng)籌方面，河南省規(guī)定各地可按照當地人均個人繳費額的50%左右建立門診統(tǒng)籌基金，門診保障不設起付線，報銷比例60%左右，年度報銷最高支付限額不超過500元。在門診慢性病保障方面，將冠心病、高血壓等15種納入門診慢性病報銷范圍，報銷比例不低于65%，實行定點治療、限額管理。
您提出的問題具體實際，對我們了解地方實際并完善下一步政策具有極其重要的作用。下一步，我們將深入研究完善門診保障政策，并監(jiān)督地方做好落實；同時，加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓寬宣傳渠道，讓人民群眾能夠更加理解我們制度設計的初衷。
二、 關于健全全國聯網報銷系統(tǒng)
國家高度重視醫(yī)保信息化建設，國家醫(yī)保局成立以來，加快形成自上而下全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，方便群眾就近享受服務。一是建設縱橫連接的醫(yī)保信息網絡，把管理服務的“觸角”延伸到接到社區(qū)和村鎮(zhèn)。主要構建國家醫(yī)保局到各省醫(yī)保部門，省級醫(yī)保部門到縣級醫(yī)保部門的三級縱向骨干網絡；各地建設與本級的人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、公安、稅務等部門，以及醫(yī)院、藥店、商業(yè)銀行、保險公司等有關外部單位的橫向網絡連接。二是健全“一站式”結算平臺，進一步方便服務群眾。緊緊圍繞全國醫(yī)?！熬€上一網通、線下一門辦”的目標，指導各地在醫(yī)保信息系統(tǒng)設計和建設中，通過整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等補償政策，嵌入部門費用結算公式，運用互聯網信息化技術，實現政策無縫對接，信息自動交換，費用即時結算，進一步方便群眾享受服務。
下一步，我們將加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設，推動跨地區(qū)的醫(yī)保信息互聯共享，您提出的讓群眾就近就地報銷費用均可實現。
三、 關于簡化異地就醫(yī)流程等
在醫(yī)保信息化快速發(fā)展的基礎上，國家醫(yī)保局加大力度推進異地就醫(yī)結算工作。目前，異地就醫(yī)直接結算主要遵循“參保地政策，就醫(yī)地目錄”的原則，對符合規(guī)范轉診條件的患者提供在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構的住院費用直接結算服務?！缎滦娃r村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)聯網結報轉診流程與信息交換操作規(guī)范（試行）》對跨省就醫(yī)聯網結報患者轉診流程進行了規(guī)范：在外務工、探親、異地急診等患者可自入院次日起5個工作日內向參保地管理經辦部門報告，辦理轉診備案手續(xù)。目前，參保人可通過線下申請和在線APP申請兩種方式辦理轉診，已辦理轉診的可憑紙質轉診單或轉診短信到定點醫(yī)療機構享受直接結算服務。
截至2019年5月底，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數量為1.8萬家，其中二級及以下定點醫(yī)療機構1.5萬家，國家平臺備案人數418萬。極大方便了人民群眾就近就醫(yī)結算。
下一步，我們將進一步簡化轉診備案材料，優(yōu)化程序，提高轉診效率。結合戶籍制度改革，推進長期外出務工并建立穩(wěn)定勞動合同關系的人員、投靠子女的老年人和其他異地長期居住的人員依據《居住證暫行條例》在居住地辦理居住證，參加務工地或居住地基本醫(yī)療保險。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月19日
