發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月17日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕94號
施行日期2020年09月17日
效力級別部門規(guī)范性文件
徐建賢代表：
您提出的關(guān)于推動商業(yè)醫(yī)療保險在確診階段介入報銷的建議收悉，現(xiàn)答復如下：
2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），這是黨的十九屆四中全會后首批出臺的重大改革方案之一，是對新時代醫(yī)療保障制度的重要頂層設(shè)計?！兑庖姟访鞔_提出要促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產(chǎn)品范圍。目前，我國有160多家保險公司開展了健康保險業(yè)務(wù)，開發(fā)了涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險、醫(yī)療意外、失能收入損失保險5類5千多個產(chǎn)品，2019年保費收入7066億元，同比增長29.69%；2020年上半年，保費收入4759.7億元，同比增長19.7%，較好滿足了參保群眾多層次、多樣化的健康保障需求。
按照《健康保險管理辦法》，商業(yè)醫(yī)療保險是指按照保險合同約定為被保險人的醫(yī)療、康復等提供保障的保險，其保險金給付是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出為依據(jù)，保險公司一般在被保險人就醫(yī)后進行賠付。實踐中，保險公司是否提前墊付醫(yī)療費用需要依據(jù)具體保險合同內(nèi)容而定。目前，已經(jīng)有部分保險公司開發(fā)的一些醫(yī)療保險產(chǎn)品，可以對確診的被保險人提前給付部分醫(yī)療費用，用以緩解被保險人醫(yī)療負擔。
此外，健康保險中的疾病保險依據(jù)疾病診斷結(jié)果進行賠付，不與醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用相關(guān)，可為被保險人罹患重大疾病提供財務(wù)保障，避免被保險人及其家庭無錢就醫(yī)，或者花費大量治療費用導致生活質(zhì)量下降。
在全面建成小康社會的決勝之際，加快推動商業(yè)醫(yī)療保險確診結(jié)算介入報銷工作，對方便群眾看病就醫(yī)、滿足群眾醫(yī)療保障需求、完善我國醫(yī)療保障體系等具有重要意義。下一步，國家醫(yī)保局、中國銀保監(jiān)會、國家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門將認真貫徹落實《意見》，加強溝通協(xié)調(diào)，重視發(fā)揮商業(yè)保險功能作用，鼓勵保險行業(yè)加快發(fā)展健康保險，創(chuàng)新開發(fā)各類健康保險產(chǎn)品，優(yōu)化理賠流程，創(chuàng)新理賠方式，加快理賠進度，同時積極指導醫(yī)療機構(gòu)依規(guī)提供相關(guān)支持，共同為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的健康保險服務(wù)，滿足參保群眾多層次、多樣化的健康保障需求。
感謝您對醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心，希望您一如既往關(guān)心和支持我們的工作！
國家醫(yī)療保障局
2020年9月17日
