發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月17日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2020〕94號(hào)
施行日期2020年09月17日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
徐建賢代表：
您提出的關(guān)于推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在確診階段介入報(bào)銷(xiāo)的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），這是黨的十九屆四中全會(huì)后首批出臺(tái)的重大改革方案之一，是對(duì)新時(shí)代醫(yī)療保障制度的重要頂層設(shè)計(jì)?！兑庖?jiàn)》明確提出要促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策，研究擴(kuò)大保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍。目前，我國(guó)有160多家保險(xiǎn)公司開(kāi)展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，開(kāi)發(fā)了涵蓋疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療意外、失能收入損失保險(xiǎn)5類(lèi)5千多個(gè)產(chǎn)品，2019年保費(fèi)收入7066億元，同比增長(zhǎng)29.69%；2020年上半年，保費(fèi)收入4759.7億元，同比增長(zhǎng)19.7%，較好滿足了參保群眾多層次、多樣化的健康保障需求。
按照《健康保險(xiǎn)管理辦法》，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指按照保險(xiǎn)合同約定為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)金給付是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用支出為依據(jù)，保險(xiǎn)公司一般在被保險(xiǎn)人就醫(yī)后進(jìn)行賠付。實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司是否提前墊付醫(yī)療費(fèi)用需要依據(jù)具體保險(xiǎn)合同內(nèi)容而定。目前，已經(jīng)有部分保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的一些醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以對(duì)確診的被保險(xiǎn)人提前給付部分醫(yī)療費(fèi)用，用以緩解被保險(xiǎn)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
此外，健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)依據(jù)疾病診斷結(jié)果進(jìn)行賠付，不與醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)，可為被保險(xiǎn)人罹患重大疾病提供財(cái)務(wù)保障，避免被保險(xiǎn)人及其家庭無(wú)錢(qián)就醫(yī)，或者花費(fèi)大量治療費(fèi)用導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。
在全面建成小康社會(huì)的決勝之際，加快推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)確診結(jié)算介入報(bào)銷(xiāo)工作，對(duì)方便群眾看病就醫(yī)、滿足群眾醫(yī)療保障需求、完善我國(guó)醫(yī)療保障體系等具有重要意義。下一步，國(guó)家醫(yī)保局、中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門(mén)將認(rèn)真貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，重視發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)功能作用，鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)加快發(fā)展健康保險(xiǎn)，創(chuàng)新開(kāi)發(fā)各類(lèi)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，優(yōu)化理賠流程，創(chuàng)新理賠方式，加快理賠進(jìn)度，同時(shí)積極指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依規(guī)提供相關(guān)支持，共同為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的健康保險(xiǎn)服務(wù)，滿足參保群眾多層次、多樣化的健康保障需求。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心，希望您一如既往關(guān)心和支持我們的工作！
國(guó)家醫(yī)療保障局
2020年9月17日
