發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月17日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕74號
施行日期2020年09月17日
效力級別部門規(guī)范性文件
劉獻祥代表：
您提出的關(guān)于完善醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)即時結(jié)算工作的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國務(wù)院高度重視跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，黨的十九屆四中全會明確要求“加快完善異地就醫(yī)結(jié)算制度”，2020年《政府工作報告》明確提出“開展門診費用跨省直接結(jié)算試點”，對進一步推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作提出新的要求。國家醫(yī)保局堅持以人民為中心的發(fā)展思想，建立協(xié)同機制協(xié)調(diào)處理異地就醫(yī)問題，針對異地就醫(yī)備案手續(xù)繁瑣加快開發(fā)上線國家統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)備案小程序，不斷完善跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算政策，簡化流程，優(yōu)化服務(wù)，基本滿足了人民群眾跨省就醫(yī)需求。
一、 關(guān)于建立有效的溝通機制
建立跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機制，暢通協(xié)作渠道是做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的重要內(nèi)容。為促進省際間溝通聯(lián)絡(luò)，及時解決異地就醫(yī)相關(guān)問題，我們從兩方面加強問題協(xié)調(diào)處理。一是依托國家跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)開發(fā)問題協(xié)同模塊，印發(fā)《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機制的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕33號），建立跨省異地就醫(yī)問題協(xié)同機制。通過業(yè)務(wù)協(xié)同模塊，實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策、經(jīng)辦管理、系統(tǒng)運行等各項業(yè)務(wù)信息在國家平臺共享；建立問題協(xié)同流程的規(guī)范，明確問題協(xié)同處理時限、標準。二是在日常的經(jīng)辦工作中建立了跨省異地就醫(yī)省級層面聯(lián)絡(luò)機制，做到信息上傳下達及時、高效和暢通。
目前，跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同系統(tǒng)運行平穩(wěn)，地區(qū)間問題協(xié)同機制基本建立。下一步，我們將繼續(xù)做好跨省異地就醫(yī)協(xié)同系統(tǒng)的完善，加大推廣和應(yīng)用，進一步提升協(xié)同效率。
二、 關(guān)于完善科學(xué)的參保地政策
2016年，根據(jù)黨中央、國務(wù)院部署，我們在各地醫(yī)保政策不統(tǒng)一、標準編碼缺失的情況下，完成了建章立制和系統(tǒng)開發(fā)，正式啟動了跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作。截至2020年8月底，依托國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，累計結(jié)算591萬人次，涉及醫(yī)療費用1427億元，醫(yī)?；鹬Ц?42億元，目前系統(tǒng)運行平穩(wěn)。
（一）按照參保地政策結(jié)算方面。根據(jù)《人力資源和社會保障部財政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號），跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準）?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。
（二）異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)控和管理方面。目前，住院費用跨省直接結(jié)算中，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)已將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。2019年，為督促就醫(yī)地切實履行監(jiān)管責(zé)任，國家醫(yī)保局組織全國32個省級單位開展了兩輪跨省異地就醫(yī)費用聯(lián)審互查，得到了實效。為進一步提升監(jiān)管水平，國家醫(yī)保局還研發(fā)了醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)，通過建立國家級規(guī)則庫和地方數(shù)據(jù)的匯集，實現(xiàn)含異地就醫(yī)數(shù)據(jù)在內(nèi)的全國數(shù)據(jù)事后統(tǒng)一審核。
（三）建立全國統(tǒng)一藥耗信息庫方面。目前，國家醫(yī)保局依托醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)了藥品和醫(yī)用耗材快速集采功能模塊系統(tǒng)（簡稱快采系統(tǒng)），印發(fā)《關(guān)于開展全國藥品和醫(yī)用耗材集中采購數(shù)據(jù)快速采集的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕49號）開展數(shù)據(jù)快速集采工作。目前通過快采系統(tǒng)建成全國統(tǒng)一的藥品集中采購信息庫，已收集2019年全國各省、各醫(yī)院藥品交易價格和交易量，現(xiàn)正制定全國共享價格數(shù)據(jù)表，擬盡快完成后發(fā)各省，為開展價格聯(lián)動工作提供數(shù)據(jù)。為落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）要求，我們印發(fā)了《關(guān)于開展高值醫(yī)用耗材集中采購數(shù)據(jù)快速采集與價格監(jiān)測的通知》（醫(yī)保價采函〔2020〕30號）充分利用醫(yī)用耗材醫(yī)療保障分類編碼，收集全國高值醫(yī)用耗材的交易數(shù)據(jù)，建立醫(yī)用耗材明細交易信息庫，目前正對各省第1批醫(yī)用耗材編碼比對并整理數(shù)據(jù)，完成采集數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)庫建設(shè)后，擬盡快開展全國價格聯(lián)動等工作，讓參保人享受陽光采購降費的福利。
三、 關(guān)于提供優(yōu)質(zhì)異地就醫(yī)服務(wù)
為進一步便捷參保群眾就醫(yī)結(jié)算，我們采取了多種措施不斷提升異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)。
（一）建設(shè)全國統(tǒng)一信息系統(tǒng)和統(tǒng)一編碼。自2018年5月掛牌成立以后，國家醫(yī)保局為加快形成自上而下全國醫(yī)保信息化一盤棋的格局，積極謀劃部署，深入調(diào)研，提出了建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺的目標。目前，國家醫(yī)療保障信息平臺中的跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)已完成切換上線，為全國跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)住院和門診結(jié)算提供高效穩(wěn)定的服務(wù)。同時按照“統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求，出臺了15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準，形成了自上而下、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼體系。下一步，隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建成、15項醫(yī)療保障標準落地，我們將結(jié)合支付方式改革進展，不斷完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。
（二）關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)?！叭夸洝?。醫(yī)保藥品目錄，在基本醫(yī)保制度建立之初，考慮到各地用藥差異，允許各省、自治區(qū)、直轄市在國家藥品目錄之外有15%的增補權(quán)限，同時原新農(nóng)合沒有國家層面統(tǒng)一的目錄，從而致使城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后各地醫(yī)保目錄存在一定地區(qū)差異?，F(xiàn)階段，醫(yī)保診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，由各?。▍^(qū)、市）根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號），參照醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運行等實際情況自行確定。2019年國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>的通知》，規(guī)定各地應(yīng)嚴格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。對于原省級藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化。目前，大部分省份第一批40%品種已經(jīng)消化完成。2020年7月，我們按照《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（國辦發(fā)〔2019〕37號）中對高值醫(yī)用耗材實行醫(yī)保準入管理的要求，草擬了《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法》（征求意見稿），并征求了相關(guān)部委意見，目前正在公開向社會征求意見?！墩髑笠庖姼濉分刑岢?，國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門組織專家評審確定基本醫(yī)療保險予以支付的醫(yī)用耗材范圍，形成全國統(tǒng)一的《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。下一步，我們將按照《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的要求，立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進步，完善醫(yī)保目錄的動態(tài)調(diào)整機制。一是印發(fā)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，指導(dǎo)各省做好增補品種消化工作。逐步統(tǒng)一全國醫(yī)保用藥支付范圍。二是以《醫(yī)療保障醫(yī)用耗材分類與編碼》為基礎(chǔ)，逐步統(tǒng)一全國醫(yī)用耗材的支付范圍。三是根據(jù)中央統(tǒng)一部署，完善醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保管理。
（三）關(guān)于異地就醫(yī)結(jié)算便民服務(wù)。一是開通全國統(tǒng)一線上備案服務(wù)。2019年12月上線國家異地就醫(yī)備案小程序，為全國異地就醫(yī)參保人員提供統(tǒng)一備案服務(wù)，截至2020年8月底，已有19個省區(qū)的101個統(tǒng)籌區(qū)作為試點地區(qū)陸續(xù)開展全國統(tǒng)一的線上備案服務(wù)。二是研發(fā)醫(yī)保電子憑證。國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺研發(fā)了醫(yī)保電子憑證，可與身份證、二維碼及人臉等生物特征相關(guān)聯(lián)，支持所有醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，全國通用。
（四）設(shè)立多渠道醫(yī)保公共服務(wù)。一方面，依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺上線異地就醫(yī)查詢服務(wù)。2020年5月，跨省異地就醫(yī)結(jié)算查詢服務(wù)作為第一個國家醫(yī)保公共服務(wù)，已在國家醫(yī)保服務(wù)平臺網(wǎng)站（互聯(lián)網(wǎng)訪問地址：fuwu.nhsa.gov.cn）開通上線。目前異地就醫(yī)參保人可登陸查詢?nèi)珖t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)咨詢電話等信息。另一方面，通過國家醫(yī)保局官網(wǎng)和微信公眾號，按月發(fā)布基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算公共服務(wù)信息，截至目前已發(fā)布近30期。
下一步，國家醫(yī)保局將進一步推進醫(yī)?！叭夸洝苯y(tǒng)一，優(yōu)化備案服務(wù)，做好醫(yī)保電子憑證的推廣使用，不斷拓展公共服務(wù)渠道，為參保人提供更加便捷的跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)。
感謝您對國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2020年9月17日
