刑事審判參考（2019.10 總第117輯）
［第1286號］連某1故意殺人案-如何結(jié)合臨床診斷證明和司法精神病鑒定意見準確認定被告人作案時的刑事責任能力
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一、主要問題
臨床診斷證明與司法精神病鑒定意見中關于被告人精神狀態(tài)的判斷不一致時，如何認定被告人作案時的刑事責任能力?
二、裁判理由
刑事責任能力是指行為人能夠辨認或者控制自己行為，并對自己行為負責任的能力。刑法第十八條規(guī)定∶精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認的，不負刑事責任；間歇性的精神病人在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任；尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰。對于有精神障礙的行為人，在醫(yī)院臨床診斷或司法鑒定過程中，可能會因診斷或鑒定角度不同、側(cè)重點不同而得出不同的結(jié)論。而且，臨床診斷和司法鑒定的思路、方法不同∶臨床診斷往往是“有病推定”，檢查患者或者查看病歷時會搜索有病依據(jù)；而司法鑒定則是“無病推定”，需全面搜集并審查判斷患者的所有情況，審查案情的全部材料，而臨床診斷則沒有這一過程。故臨床診斷結(jié)果和司法鑒定意見可能不相一致。當二者關于被告人精神狀態(tài)的判斷不一致時，法官要嚴格、審慎審查，結(jié)合相關證據(jù)準確認定被告人作案時的刑事責任能力。
本案中，被告人連某1作案前曾在其家人勸說下到上海市精神衛(wèi)生中心進行了為期2個多月的精神疾病方面的治療，被診斷為持久妄想性障礙，作案時距出院10天時間。浙江省立同德醫(yī)院在連某1歸案后對其進行司法精神病鑒定，認為連某1患有疑病癥，未達到妄想的程度；作案時意識清晰，作案動機現(xiàn)實，辨認和控制能力存在，有完全刑事責任能力?？梢?，連某1所患是持久妄想性障礙還是疑病癥，醫(yī)院診斷結(jié)果與司法鑒定意見并不一致。這就需要法官根據(jù)兩種精神障礙的不同特征，結(jié)合被告人的具體癥狀作出判定。本案復核階段，法官曾兩次當面提審連某1，并邀請精神病學專家面對面觀察其精神狀態(tài)，還多次就本案涉及的精神病學方面的專業(yè)性問題咨詢權(quán)威專家，組織專家論證，進行全面、審慎的審查。一般而言，對精神障礙者刑事責任能力進行判斷分兩個層次∶第一層次是判斷行為人是否有精神障礙，及患有何種精神障礙；第二層次是進一步判斷行為人是否因精神障礙而致辨認或者控制行為的能力減弱或喪失。結(jié)合本案分述如下∶
（一）連某1患有屬于輕度精神障礙的疑病癥，而非持久妄想性障礙首先，持久妄想性障礙和疑病癥的相同之處是患者均懷疑自己患有嚴重疾病，但二者存在本質(zhì)區(qū)別∶持久妄想性障礙又稱偏執(zhí)性精神病，屬精神病性障礙，主要特征是患者頭腦中存在某些根深蒂固的錯誤觀念，表現(xiàn)為沒有事實基礎的長期持續(xù)性妄想，臨床常見被害妄想和關系妄想。疑病妄想患者多堅持認為自己身體有病或某部分有缺陷等，對實際情況歪曲或無中生有，妄想內(nèi)容較荒謬，無事實根據(jù)，一般不積極求治。而疑病癥則屬非精神病性精神障礙，系神經(jīng)功能癥的一種，表現(xiàn)為患者確實存在一定的疾病或身體不適，其對自身的健康狀況或身體的某一部分過分關注，關注程度與實際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴不適，并四處求醫(yī)，希望好轉(zhuǎn)，但各種客觀檢查的正常結(jié)果和醫(yī)生的解釋均不能打消患者的疑慮。疑病癥患者疑心的病并非荒謬，其身體某一部分確有不適。本案中，判斷連某1患有的是持久妄想性障礙還是疑病癥，關鍵是看連某1認為的疾病是否有事實依據(jù)，其鼻部是否確有不適。經(jīng)查，連某1手術(shù)前鼻部患有鼻甲肥大、鼻中隔偏曲造成鼻腔堵塞、呼吸不暢的疾病。連某1在手術(shù)后認為其鼻部的疾病未治愈，且更加嚴重，導致呼吸困難、胸悶，希望再次對其進行手術(shù)，并多次到不同醫(yī)院就診。部分醫(yī)院仍診斷為鼻中隔稍偏曲，兩側(cè)下鼻甲稍肥厚。但是，經(jīng)各醫(yī)院檢查，連某1的鼻部疾病并未達到其認為的嚴重程度。因此，溫嶺市第一人民醫(yī)院對連某1的手術(shù)有一定效果，但未徹底治愈，仍有相應癥狀，不適感未完全消除，連某1認為鼻部仍有疾病有事實根據(jù)，符合疑病癥的特征。
其次，疑病癥患者有焦慮、失眠癥狀。連某1親屬反映的連某1晚上基本只睡兩三個小時，醒后在村里轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去的反常情況也符合疑病癥癥狀。部分疑病癥患者感覺身體不適，產(chǎn)生焦慮情緒，導致身體更加不適，焦慮情緒更加嚴重，惡性循環(huán)，從而產(chǎn)生憤怒情緒，甚至會發(fā)展到暴力發(fā)泄的程度。連某1偏執(zhí)、易激動的表現(xiàn)與其日趨嚴重的疑病癥癥狀有關。
再次，醫(yī)院臨床診斷與司法鑒定意見不一致，是因為診斷與鑒定角度不同、側(cè)重點不同。若僅關注患者“堅信自己患有嚴重疾病”，而沒關注其“身體的某一部分確有不適”，就會診斷為持久妄想性障礙；反之，考慮患者“身體的某一部分確有不適”，只是其關注程度與實際健康狀況很不相稱，就會診斷為疑病癥。
最后，雖然上海市精神衛(wèi)生中心診斷連某1患有持久妄想性障礙，但具體檢查內(nèi)容為∶“連某1意識清楚，接觸尚合作，對答切題，思維連貫，未引出幻覺，存在內(nèi)感性不適，猜疑，情緒尚平靜，有一定興趣愛好，情感反應尚協(xié)調(diào)，意志要求存在，智能可，自知力部分經(jīng)治療結(jié)果為好轉(zhuǎn)?！睆谋硎龅牟∏閬砜?，連某1只是存在輕度精神障礙，具有辨認和控制能力。
綜上所述，連某1的精神狀態(tài)更符合疑病癥的特征，其所認為疾病的嚴重程度與實際不符，由心理因素導致，其所患應為非精神病性的輕度精神障礙。
（二）連某1的辨認和控制能力沒有因患屬于輕度精神障礙的疑病癥而受損，具有完全刑事責任能力
首先，連某1具有辨認自己行為的能力。辨認能力是控制能力的前提和基礎。司法精神醫(yī)學界普遍采用作案動機理論來判斷辨認能力，將作案動機分為四種∶病理動機，由妄想或幻覺等認知過程障礙引起，缺少現(xiàn)實目的；現(xiàn)實動機，由需要或現(xiàn)實沖突引起，動機和目的是明確的、現(xiàn)實的；混合動機，病理動機與現(xiàn)實動機兼?zhèn)洌徊幻鲃訖C，此動機是無意識的，行為要達到目的也是無意識的?，F(xiàn)實動機屬于正常動機，其他三種動機則屬于異常動機。一般來說，病理動機即喪失了辨認能力，但對其他幾種動機則需要綜合分析，應根據(jù)行為人的病情嚴重程度、作案時與作案后的精神狀態(tài)，分析精神障礙與犯罪行為之間有無潛在的聯(lián)系，從而評定行為人的辨認能力狀況。
本案中，連某1認為其就醫(yī)的不同醫(yī)院的醫(yī)生通過網(wǎng)絡串通，偽造虛假的CT片，掩蓋其疾病和醫(yī)療黑幕，因此對浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院的醫(yī)生產(chǎn)生怨恨，報復殺人。連某1的想法雖有不合理因素，但并無病理性作案動機，而具有現(xiàn)實的作案動機。一是連某1手術(shù)后鼻部不適感未完全消失，其感覺鼻部仍有病有一定現(xiàn)實基礎，并非憑空想象。二是連某1認為其就醫(yī)的不同醫(yī)院的醫(yī)生通過網(wǎng)絡串通，偽造虛假的CT片，掩蓋其疾病和醫(yī)療黑幕，既與其內(nèi)向、孤僻、偏激、多疑的性格及自身對網(wǎng)絡不甚了解有直接關系，又與當前網(wǎng)絡技術(shù)發(fā)達，媒體時常報道醫(yī)院負面新聞的社會背景有關，連某1的想法并未完全脫離現(xiàn)實生活。三是醫(yī)院方出具的CT報告單曾將連某1的名字、年齡、婚姻狀況寫錯，連某1在投訴期間于2012年12月26 日、27日分別進行了兩次CT檢查，但醫(yī)院于12月27日對其進行CT檢查后卻出具了前一天即26日的檢查報告，上述瑕疵成為連某1懷疑醫(yī)院CT 片造假的依據(jù)。醫(yī)院管理和醫(yī)生工作上的瑕疵是客觀存在的，故連某1的想法有現(xiàn)實基礎，并非妄想，其所患疑病癥未影響到其作案時的辨認能力。
其次，連某1的作案過程也反映其具有完整的辨認和控制自己行為的能力。一是連某1作案對象明確，作案思路清晰。連某1作案前準備了鐵錘和尖刀，確定其要報復的王云杰、蔡朝陽均在醫(yī)院坐診后才決定動手；因其認為找王云杰看過病后所拍的CT片都有問題，致無法反映其鼻部問題、無法做手術(shù)，故最痛恨王云杰，決定先殺王云杰，再殺蔡朝陽和林海勇，事先確定了報復的對象和順序；對王云杰動手前先思考了一二分鐘，其供稱回憶就醫(yī)過程后才決定殺人；撞不開蔡朝陽診室的門，就用刀柄敲碎門玻璃，感覺時間不多便趕緊離開；對江曉勇作案時，發(fā)現(xiàn)捅刺對象錯誤后即停止行兇，以上種種行為表現(xiàn)說明連某1具有清晰的判斷自己行為性質(zhì)的能力，對自己實施的行為能夠完全控制。二是連某1作案時具有很強的自我保護意識。連某1捅刺王云杰時發(fā)現(xiàn)一只鞋子掉了，離開后又返回穿鞋，連某1供稱，如穿一只鞋會引起他人注意、懷疑，可能會被抓住，故返回穿好鞋離開；連某1離開捅刺王云杰的現(xiàn)場，準備下樓時將尖刀隱藏，與上樓的保安擦肩而過時對保安說“捅人的人還在樓上”，以誤導保安，為自己繼續(xù)作案爭取時間，充分反映連某1作案時具有很強的自我保護意識。三是連某1歸案后第一次供述就詳細交代了作案過程及就醫(yī)情況，此后供述穩(wěn)定一致，與在案其他證據(jù)證實的情況能相互印證，反映其作案時意識清楚。從法院提訊情況來看，連某1表現(xiàn)正常，情緒穩(wěn)定，對答切題，有正常的認知和控制能力，除較偏執(zhí)之外精神方面并無異常。
綜上，被告人連某1預謀犯罪，有現(xiàn)實的作案動機和明確的作案對象，發(fā)現(xiàn)殺錯人后能及時中止，并有明顯的自我保護意識，在作案過程中存在辨認能力和控制能力，具有完全刑事責任能力。浙江省立同德醫(yī)院司法鑒定所出具的“連某1患有疑病癥，但作案時意識清晰，作案動機現(xiàn)實，辨認和控制能力存在”的鑒定意見，論證合理，結(jié)論客觀準確，鑒定程序合法，人民法院審查后依法予以采信，并根據(jù)本案的事實、性質(zhì)、情節(jié)，結(jié)合被告人的主觀惡性，以故意殺人罪判處被告人連某1死刑。
（撰稿∶最高人民法院刑一庭 余 淼 許常海；審編∶最高人民法院刑一庭 管應時）
