行政起訴狀
原告：xxx ，男，xxxx年 xx月 xx日出生，漢族，住 xxxxxx ，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx
被告：xxxxxx
住所地: xxxxxxxx
法定代表人：xxxx
訴訟請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求撤銷被告作出的“xxxxxxx字第001號(hào)”不予認(rèn)定工傷決定書；
2、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
年 月初，原告收到被告作出的關(guān)于原告的“ xxxxxxxx字第001號(hào)”認(rèn)定工傷決定書。原告認(rèn)為，被告的不予認(rèn)定工傷決定，違反了法律法規(guī)的程序，也違背事實(shí)，原告所受傷害應(yīng)當(dāng)依法予以認(rèn)定為工傷，原告現(xiàn)不服上述不予認(rèn)定工傷決定書，依據(jù)相關(guān)行政訴訟法的規(guī)定，向法院提起行政訴訟。
此致
xxxxx人民法院
起訴人：
日期
