發(fā)文機關(guān)衛(wèi)生部
發(fā)文日期2019年04月15日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕35號
施行日期2019年04月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
2009年3月，天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件， 6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。該事件后果嚴重，造成不良社會影響?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：
一、 事件發(fā)生情況、主要問題及處理結(jié)果
2009年3月18日、19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉(zhuǎn)到北京市兒童醫(yī)院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽性。因懷疑為醫(yī)院感染所致，北京市兒童醫(yī)院、北京市衛(wèi)生局迅速反應(yīng)，及時上報我部。接到報告后，我部立即成立衛(wèi)生部專家組，與天津市衛(wèi)生局組派的調(diào)查組于當日抵達天津市薊縣婦幼保健院進行調(diào)查。經(jīng)過調(diào)查，確定該事件是由于天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴重的新生兒醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)以下問題：
一是漠視工作要求，存在安全隱患。薊縣衛(wèi)生局對我部關(guān)于加強醫(yī)院管理及醫(yī)療安全的工作要求置若罔聞，熟視無睹，特別是在我部通報西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件，開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動并再三要求加強醫(yī)院感染管理和醫(yī)療安全工作的形勢下，對所轄醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全隱患排查不力，對薊縣婦幼保健院存在的問題視而不見，見而不管，監(jiān)管不到位。
二是責任意識淡化，管理工作松懈。薊縣婦幼保健院不重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，未從西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒嚴重醫(yī)院感染事件中汲取教訓、引以為戒，沒有按照我部工作要求開展自查自糾，有令不行、有禁不止。主要負責人醫(yī)療安全意識淡薄，管理松懈，該院規(guī)章制度不健全不落實，對臨床診療、安全用藥及醫(yī)院感染防控等制度執(zhí)行不力，存在醫(yī)療安全隱患。該院新生兒科的部分病室收治兒童和成人腦癱康復(fù)患者，部分病室空床租給家屬留宿，患兒家屬自由出入病區(qū)，人員混雜。
三是建筑布局不合理，基本條件不完善。該院新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施配備不全，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足，不能保證規(guī)章制度和工作措施的落實到位。新生兒科未設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要。
四是忽視醫(yī)院感染防控工作，缺乏醫(yī)院感染事件報告意識。該院未按照我部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門并履行相應(yīng)的職責，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負責醫(yī)院感染工作，不能有效監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)新生兒科、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)科等醫(yī)院感染重點部門醫(yī)院感染防控工作。新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍，缺乏報告意識，沒有采取有效應(yīng)對措施。
五是消毒及診療措施不當，存在嚴重醫(yī)療缺陷。對該院新生兒重癥監(jiān)護室暖箱取樣檢測結(jié)果顯示，暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監(jiān)護室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當，存在嚴重醫(yī)療缺陷。
事件發(fā)生后，天津市委、市政府高度重視。天津市衛(wèi)生局積極救治患兒，指導(dǎo)薊縣婦幼保健院進行徹底整改，并開展全市醫(yī)療機構(gòu)的全面檢查。薊縣縣委、縣政府根據(jù)調(diào)查結(jié)果對有關(guān)責任人作出處理，免去薊縣衛(wèi)生局局長、黨委書記職務(wù)；撤銷薊縣婦幼保健院院長、黨支部書記和副院長職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護士長的職務(wù)。天津市衛(wèi)生局已將該事件通報全市。
二、 舉一反三、引以為戒，加大醫(yī)療安全管理力度
薊縣婦幼保健院發(fā)生的嚴重新生兒醫(yī)院感染事件，反映出衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力，醫(yī)療機構(gòu)有法不依、有章不循，特別是管理者及醫(yī)務(wù)人員欠缺醫(yī)療安全意識，忽視工作要求，規(guī)章制度和工作規(guī)范執(zhí)行不力，措施不實，在保障醫(yī)療安全方面存在嚴重缺陷。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要以此為鑒，汲取教訓，堵塞漏洞，切實加強管理，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。為此，我部再次重申以下工作要求：
（一）增強責任意識，提高工作執(zhí)行力。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要從保障廣大人民群眾健康權(quán)益的高度，提高責任意識，強化執(zhí)行力，切實加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理。衛(wèi)生行政部門要加大對各級各類醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，保證醫(yī)療機構(gòu)落實我部有關(guān)醫(yī)院管理和醫(yī)療安全的工作要求，減少醫(yī)療安全隱患，防范不良事件發(fā)生。
（二）加強醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要切實加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，加強內(nèi)涵建設(shè)。特別是婦幼保健院、婦產(chǎn)醫(yī)院、婦兒醫(yī)院以及設(shè)有新生兒科及新生兒重癥監(jiān)護室的醫(yī)院要從西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒感染事件及薊縣婦幼保健院新生兒感染事件中汲取教訓，加強建設(shè)和管理，進行全面評估，梳理問題，排查隱患，完善制度，強化措施，保證科室設(shè)置符合其功能和任務(wù)需要，確保醫(yī)療安全。
（三）強化院感防控意識，提高工作應(yīng)對能力。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要高度重視醫(yī)院感染管理工作，切實加強醫(yī)院感染防控措施，完善醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告和應(yīng)對機制，強化人員醫(yī)院感染防控責任意識和工作能力，能夠及早發(fā)現(xiàn)問題，及時報告，并采取有效措施，最大限度降低醫(yī)院感染事件造成的不良影響。
（四）規(guī)范行政審批，加大管理力度。各級衛(wèi)生行政部門要嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及有關(guān)要求履行管理職責，切實加強轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的管理，嚴格審批醫(yī)療機構(gòu)診療科目，不符合條件的不予批準。
各級衛(wèi)生行政部門要圍繞醫(yī)療安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加大管理力度，對轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作進行全面檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，予以糾正。要建立醫(yī)療安全管理責任制和責任追究制，對違法違規(guī)，有令不行、有禁不止，發(fā)生嚴重醫(yī)療不良事件的醫(yī)療機構(gòu)要嚴肅查處、公開曝光。我部將在全國范圍內(nèi)組織開展醫(yī)院感染專項檢查和不定期抽查，并對檢查結(jié)果進行通報。
二OO九年四月十五日
