發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月16日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕55號(hào)
施行日期2019年07月16日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
馮艷麗代表：
您提出的關(guān)于加大政策支持力度，促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在解決因病致貧、因病返貧社會(huì)問(wèn)題中發(fā)揮重要作用的建議收悉。經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會(huì)，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度
因病致貧、因病返貧問(wèn)題不僅是脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中最難啃的硬骨頭，也是醫(yī)療保障防貧減貧的長(zhǎng)期性任務(wù)。目前，國(guó)家健全“?；?、全覆蓋、兜底線”的基本醫(yī)療保障體系，確保全民醫(yī)保應(yīng)保盡保，加快完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助三重保障制度，形成綜合保障鏈條，梯次減輕參保群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)取得積極成效。
（一）發(fā)揮基本醫(yī)療保障主體作用。國(guó)家通過(guò)普遍性財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，以及對(duì)個(gè)人參保繳費(fèi)有困難的給予額外補(bǔ)貼等形式，建立了覆蓋城鄉(xiāng)非就業(yè)人口和農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保應(yīng)保盡保。目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保居民超過(guò)10億人，參保率穩(wěn)定在95%左右，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例70%左右，門診統(tǒng)籌支付比例達(dá)到50%，住院最高支付限額達(dá)到居民年人均可支配收入的6倍左右。一些地方還對(duì)部分門診大病參照住院進(jìn)行管理支付，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。
（二）提高大病保險(xiǎn)保障能力。2015年以來(lái)，國(guó)家明確從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財(cái)政補(bǔ)助中劃出一定額度用于大病保險(xiǎn)（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元），不斷增強(qiáng)大病保險(xiǎn)保障能力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年大病患者支付水平在基本醫(yī)保之上平均提高超過(guò)13個(gè)百分點(diǎn)。2019年，國(guó)家普惠性提高大病保險(xiǎn)待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險(xiǎn)起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由50%提高到60%。同時(shí)，大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口實(shí)施精準(zhǔn)傾斜支付政策，起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消封頂線。
（三）夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能。為進(jìn)一步編密織牢醫(yī)療托底保障安全網(wǎng)，各地在做好資助困難群眾參保的同時(shí)，穩(wěn)步拓展救助對(duì)象范圍，加大重特大疾病救助力度，減輕貧困患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。目前，低保對(duì)象、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等救助對(duì)象政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用在年度救助限額內(nèi)救助比例普遍達(dá)到70%以上，多數(shù)地方已取消特困人員救助起付線，年度住院救助限額普遍達(dá)到3萬(wàn)元-5萬(wàn)元，其中北京、上海、重慶等地超過(guò)8萬(wàn)元。
二、 支持鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展
國(guó)家在完善基本醫(yī)療保障制度的同時(shí)，十分重視發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用，注重采取有效措施，支持發(fā)展多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。
（一）為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展留出空間。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，國(guó)家不斷完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以醫(yī)療救助為托底，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。政府主導(dǎo)推動(dòng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)邊界清晰，聚焦群眾基本醫(yī)療保障問(wèn)題。為滿足群眾多樣化、差異化的健康需求，國(guó)家鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展適銷對(duì)路的產(chǎn)品作為基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。同時(shí)，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。
（二）鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保治理。政府通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買服務(wù)等方式，在公共服務(wù)領(lǐng)域充分運(yùn)用市場(chǎng)化機(jī)制，積極探索推進(jìn)具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。一是全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，明確委托商保機(jī)構(gòu)承辦，并給予稅收優(yōu)惠，免征營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)和保險(xiǎn)保障金。目前，全國(guó)90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)都實(shí)現(xiàn)了商保機(jī)構(gòu)承辦。二是鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商保機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。三是鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，探索委托管理、購(gòu)買以及定制護(hù)理服務(wù)和護(hù)理產(chǎn)品等方式，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類社會(huì)力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。此外，部分地方還采取財(cái)政購(gòu)買服務(wù)方式為貧困人口建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。
（三）落實(shí)稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策。2017年以來(lái)，國(guó)家全面部署對(duì)健康險(xiǎn)實(shí)行稅收優(yōu)惠政策，銀保監(jiān)會(huì)公布了30家經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)稅收優(yōu)惠業(yè)務(wù)的公司名單，審批通過(guò)了46款健康稅優(yōu)保險(xiǎn)產(chǎn)品。截至2019年4月底，共銷售了35.82萬(wàn)單，累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入12.36億元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，稅優(yōu)健康險(xiǎn)最高賠付金額25萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元的參保患者個(gè)人自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。如：浙江省某肝癌患者，醫(yī)療費(fèi)用支出43.66萬(wàn)元，稅優(yōu)健康險(xiǎn)封頂賠付25萬(wàn)元。國(guó)家支持稅優(yōu)健康險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展，著力強(qiáng)化商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)防控保障功能，以稅收優(yōu)惠政策和較低的保費(fèi)投入，最大限度的吸引普通居民和職工參保，以此體現(xiàn)保險(xiǎn)的大數(shù)法則、共濟(jì)功能。通過(guò)對(duì)大病患者給予較高額度的補(bǔ)充保障，同時(shí)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度協(xié)同發(fā)力，共同防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
三、 加強(qiáng)醫(yī)療保障法規(guī)體系建設(shè)
您提出在法律層面加強(qiáng)對(duì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)投保人權(quán)益保障的建議，是我們?cè)谕苿?dòng)完善醫(yī)療保障法律法規(guī)體系中予以重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一。2018年5月，國(guó)家醫(yī)療保障局組建以來(lái)，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療保障法規(guī)體系建設(shè)，多次組織召開專家和地方座談會(huì)，廣泛聽取推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域法治建設(shè)的意見建議。在科學(xué)論證的基礎(chǔ)上，編制立法規(guī)劃，對(duì)未來(lái)醫(yī)保法治建設(shè)作出了規(guī)劃安排。此外，如您所述，《保險(xiǎn)法》已對(duì)維護(hù)投保人合法權(quán)益做了明確規(guī)定，確保保險(xiǎn)公司在被依法撤銷或者依法宣告破產(chǎn)時(shí)，投保人的合法權(quán)益得到保護(hù)。銀保監(jiān)會(huì)也始終高度重視商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管，制定實(shí)施一系列監(jiān)管政策，對(duì)經(jīng)營(yíng)包括商業(yè)重疾險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在內(nèi)的保險(xiǎn)公司的理賠行為予以規(guī)范。
您提出的建議對(duì)于進(jìn)一步完善商業(yè)保險(xiǎn)制度具有較強(qiáng)的參考意義，我們將與相關(guān)部門認(rèn)真研究予以吸收。下一步，我們將結(jié)合完善中國(guó)特色醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步統(tǒng)籌發(fā)揮政府、市場(chǎng)的作用，加強(qiáng)政策宣傳，提高群眾健康責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)群眾的獲得感、幸福感、安全感。
感謝您對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)心和支持！
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年7月16日
