發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月15日
時效性現行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕87號
施行日期2019年08月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
陳鑫代表：
您提出的關于完善醫(yī)保支付方式，縮短病人手術前住院日的建議收悉，經商國家衛(wèi)生健康委，現答復如下：
一、 關于完善門診統籌
目前，我國基本實現全民醫(yī)保，各類人群均可按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并享受待遇?；踞t(yī)療保險在保障大病的基礎上，逐步加強門診醫(yī)療費用保障。一是建立門診慢（特）病保障機制。各地根據經濟發(fā)展水平和基金承受能力，將一些治療費用高的疾病的門診特殊治療、在門診開展比住院更經濟方便的部分手術，納入了統籌基金支付范圍，并參照住院制定相應的管理和支付方法。二是建立完善門診統籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普遍開展普通門診統籌，依托基層醫(yī)療機構保障常見病和多發(fā)病門診醫(yī)療費用，政策范圍內支付報銷50%左右；職工醫(yī)保在加強個人賬戶保障的同時，部分地區(qū)探索開展了普通門診費用統籌。但是，由于各地經濟發(fā)展水平和醫(yī)療費用消費水平差異大，基本醫(yī)療保險基金支撐能力不同，各地門慢（特）病保障和門診統籌的醫(yī)療費用保障水平也不同。
二、 關于醫(yī)保支付方式改革
我局高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，全面落實黨中央國務院關于支付方式改革的決策部署，指導地方積極推進醫(yī)保支付方式改革，重點推進按病種、按疾病診斷相關分組（DRG）等支付方式。同步強化醫(yī)?；鹂傤~預算管理，適當提高總額預算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜比例，逐步建立以按病種病組付費為主，按床日、按人頭、按服務單元付費等協同發(fā)展的多元復合型支付方式。
目前，全國各地普遍制定了與不同醫(yī)療服務形式相適應的醫(yī)保支付方式改革政策，完善與公立醫(yī)院改革等相配套的管理措施。到2018年，95%以上的統籌地區(qū)開展醫(yī)保付費總額控制，建立了合理的控制指標體系、完善的考核評價體系和動態(tài)調整機制；80%的統籌地區(qū)對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病重點推行按病種付費，75%統籌地區(qū)按病種付費數量達到100個以上。2019年起，國家醫(yī)保局會同有關部門共同推進了DRG付費國家試點，按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”的思路分三年有序推進，通過試點實現“五個一”的目標，即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。
三、 下一步工作安排
一是進一步完善基本醫(yī)保制度建設，指導地方做好基本醫(yī)保各項工作，鞏固和擴大基本醫(yī)保覆蓋面，完善統一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，更好地保障參保人的健康權益。
二是通過全面推進支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保主動購買服務的作用，促進醫(yī)療服務供給側改革，規(guī)范診療行為，引導醫(yī)療資源合理配置。
三是推進以按病種為主的支付方式，進一步強化醫(yī)保標準化、精細化管理，促進醫(yī)療機構提高成本意識。在此項工作中，我們將參照代表所提建議，指導地方在開展按病種付費時，考慮術前診斷、檢查等費用，逐步將其打包納入病種付費的范圍，提高住院醫(yī)療服務效率，控制醫(yī)療費用過快增長，減輕患者負擔。
感謝您對醫(yī)保工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月15日
