發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年10月10日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕169號
施行日期2019年10月10日
效力級別部門規(guī)范性文件
馮丹龍委員：
您提出的“關(guān)于加快推進頂層政策制度設(shè)計促進商業(yè)健康保險有序發(fā)展的提案”收悉。經(jīng)商銀保監(jiān)會，現(xiàn)答復如下：
一、 關(guān)于明確基本醫(yī)療保障范疇邊界
政府主導的基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。黨的十八大以來，基本醫(yī)療保障制度始終堅持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的發(fā)展方針，以保障參保人基本醫(yī)療需求為立足點和出發(fā)點。在功能定位上，基本醫(yī)療保障制度在“?；尽钡幕A(chǔ)上逐步向“保大病”延伸，同時明確保障邊界和范疇，細化了覆蓋人群、報銷范圍、保障水平等政策規(guī)定，明確保障邊界，為商業(yè)保險發(fā)展留出足夠的空間。一是基本醫(yī)療保障制度覆蓋人群范圍明確。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險作為主體保障制度，公平普惠覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和城鄉(xiāng)居民，醫(yī)療救助對象主要是城鄉(xiāng)低保、特困人員及農(nóng)村建檔立卡貧困人口等城鄉(xiāng)困難群眾。目前，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億，參保率穩(wěn)定在95%左右。二是基本醫(yī)療保障制度保障范圍清晰?；踞t(yī)療保險和醫(yī)療救助支付費用范圍嚴格遵循“三個目錄”，滿足參保居民和救助對象基本醫(yī)療需求，商業(yè)保險則定位于解決基本醫(yī)療保障之外的需求，原則上目錄外費用和經(jīng)基本醫(yī)保支付后費用均可納入商業(yè)保險產(chǎn)品支付范圍。三是基本醫(yī)療保障水平適度。按照政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額費用補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險等在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上對發(fā)生高額費用的患者給予進一步支付，醫(yī)療救助聚焦貧困人口和困難群眾基本醫(yī)療需求，發(fā)揮托底保障作用。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院支付水平分別為80%、70%，醫(yī)療救助在年度救助限額內(nèi)對重點救助對象和貧困人口政策范圍內(nèi)住院費用按照不低于70%的比例救助。同時，國家加快推動建立基本醫(yī)療保障待遇清單管理制度，進一步厘清基本醫(yī)療保障的制度邊界、功能定位和待遇政策，為發(fā)揮市場主體積極性，促進商業(yè)保險健康發(fā)展提供了有力支持。
總體來看，政府通過完善基本醫(yī)療保障制度，明確基本保障邊界，為商業(yè)保險發(fā)展創(chuàng)造充足的政策空間。在市場競爭和自愿參保原則下，商業(yè)保險覆蓋人群更為廣泛，產(chǎn)品主要面向有需求的中高收入人群，保障范圍相對寬泛，包括政策范圍內(nèi)自付費用、目錄外費用等，保障水平也綜合個人繳費、醫(yī)療費用支出和盈利率等情況合理確定，重點滿足基本醫(yī)療之外的差異化、多樣化需求。
二、 關(guān)于完善支持商業(yè)保險發(fā)展的政策體系
在基本保障之外，國家鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)、方便群眾。近年來，政府還通過購買服務(wù)方式，支持商業(yè)保險公司參與大病保險經(jīng)辦，對承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，給予稅收優(yōu)惠，免征營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費和保險保障金等優(yōu)惠措施，進一步推進醫(yī)療公共服務(wù)治理創(chuàng)新。同時，國家還鼓勵商保機構(gòu)參與長期護理保險制度試點，探索委托管理、購買以及定制護理服務(wù)和護理產(chǎn)品等方式，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。目前，全國90%以上的地區(qū)大病保險都實現(xiàn)了商保機構(gòu)承辦。
在國家政策鼓勵引導和大力推動下，近年來我國商業(yè)健康保險實現(xiàn)了快速發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，截至2018年底，商業(yè)健康保險備案銷售的產(chǎn)品超過4000個，保費收入從2012年的863億元增長到2018年的5448億元，年均增幅達35%。產(chǎn)品主要為重大疾病保險和醫(yī)療費用保險，積累了超過9000億元的健康保障風險準備金，較好滿足了參保群眾的健康保障需求。同時，24家保險公司在全國開展了個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)，開發(fā)了49款產(chǎn)品供消費者選擇，共銷售保單31.95萬件，實收保費9.44億元。
此外，在促進信息共享方面，今年4月我局聯(lián)合財政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號），明確要求在確保信息安全和保護個人隱私的前提下，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)之間的信息共享，明確數(shù)據(jù)使用權(quán)限。目前，各地在推進醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)中正抓緊研究完善與商業(yè)保險機構(gòu)信息共享機制。
您提出的“明確基本醫(yī)療保險的范疇和發(fā)展預期，細化商業(yè)健康保險的補充地位”的建議，與我們推動基本醫(yī)療清單管理制度建設(shè)，加快完善中國特色醫(yī)療保障制度體系的工作思路基本一致。下一步，我們將與相關(guān)部門加強溝通，在推進中國特色醫(yī)療保障制度體系建設(shè)中，協(xié)同做好頂層制度設(shè)計和政策引導，進一步明確商業(yè)健康保險的定位，促進基本醫(yī)保和商業(yè)保險制度銜接，更好服務(wù)國家醫(yī)療保障體系建設(shè)、服務(wù)健康中國戰(zhàn)略。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持！
國家醫(yī)療保障局
2019年10月10日
