發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年10月28日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕177號
施行日期2019年10月28日
效力級別部門規(guī)范性文件
敖虎山委員：
您提出的《關(guān)于促進醫(yī)保支付方式進一步改革，守住百姓救命錢的提案》收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、財政部，現(xiàn)答復如下：
為更好地發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，落實《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）文件，2019年起，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門共同啟動了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作。
一、 廣泛吸取經(jīng)驗，不斷完善試點方案
為切實做好DRG付費國家試點工作，國家醫(yī)保局與財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局共同成立了DRG付費國家試點工作組。制定了DRG付費國家試點工作方案，印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于成立疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點專家組的通知》等文件，正式啟動了DRG付費國家試點工作。在試點方案中一是明確了實現(xiàn)“五個一”的任務目標，即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。二是確定了保障基本、統(tǒng)分結(jié)合、公開公正、上下聯(lián)動、廣泛參與、動態(tài)調(diào)整、穩(wěn)步推進的工作原則。三是在技術(shù)路徑的選擇上取“最大公約數(shù)”，我們?nèi)诤狭巳珖鄠€DRG版本以及上海、廣州的經(jīng)驗，使用醫(yī)保統(tǒng)一的編碼體系。四是確定了“頂層設計、模擬運行、實際付費”三步走的工作步驟。在頂層設計階段，2019年9月底前完成國家相對統(tǒng)一的DRG分組，指導各試點城市按照國家分組細化調(diào)整本地分組、制定各組具體權(quán)重和費率，2019年9月-2020年12月開展模擬運行。2021年起，符合條件的試點城市啟動實際付費。
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二、 制定相對統(tǒng)一的DRG付費國家試點技術(shù)規(guī)范
一是DRG技術(shù)規(guī)范。國家醫(yī)保局組織專家團隊起草了醫(yī)保DRG支付方式改革分組技術(shù)規(guī)范,包括DRG的基本原理、適用范圍，實施的數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)準備、數(shù)據(jù)質(zhì)控，數(shù)據(jù)標準化上傳規(guī)范，分組策略與原則，具體分組標準，權(quán)重和費率的確定，付費結(jié)算的方法等。DRG技術(shù)規(guī)范融合了目前主流DRG版本的做法，確定了國家DRG付費試點的基本遵循。
二是分組標準。分組標準由DRG付費國家試點技術(shù)指導組牽頭制訂。此分組方案共包括26個主要診斷分類（MDC），覆蓋所有短期住院病例。基本原理是根據(jù)患者出院診療信息，先將病例按主要診斷分到某一MDC，再按照主要治療方式分為相近的診斷相關(guān)分組（ADRG），最后結(jié)合影響臨床過程的年齡、性別、有無合并癥和伴隨病(CC)、有無嚴重合并癥和伴隨病(MCC)等其他因素，最終將所有病例分為具體DRG組。分組標準會由試點城市、技術(shù)指導組專家共同調(diào)整，動態(tài)統(tǒng)一。
三是DRG相關(guān)基本數(shù)據(jù)集。30個DRG付費國家試點城市使用國家統(tǒng)一的編碼和接口規(guī)則來收集數(shù)據(jù)。今年6月國家醫(yī)療保障局規(guī)財法規(guī)司開通試運行醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，發(fā)布了疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材4項信息業(yè)務編碼，經(jīng)過測試后在全國推廣使用。這4項信息業(yè)務編碼的發(fā)布，結(jié)束了20多年來醫(yī)療保障系統(tǒng)編碼不統(tǒng)一、全國不能通用的歷史，也為我們在全國范圍推廣DRG付費提供堅實的基礎。
三、 下一步工作安排
一是加強組織領導，指導地方開展工作。研究DRG付費有關(guān)政策，使有關(guān)技術(shù)標準、規(guī)范能夠在試點城市落地，與衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療機構(gòu)充分溝通，使DRG分組更加符合臨床規(guī)律。
二是建立逐級培訓機制，在國家發(fā)布統(tǒng)一的DRG分組的基礎上，組織專家對各試點城市按照國家分組細化調(diào)整本地分組的技術(shù)指導和培訓工作，幫助地方確定分組權(quán)重和費率。
三是完善建立監(jiān)測、評估機制、動態(tài)監(jiān)控試點工作進度和質(zhì)量，評價試點實施效果，科學、規(guī)范、有序的指導試點工作。對試點工作開展情況進行評估，定期形成DRG效果評價報告，通過大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，給出下一步工作建議。
感謝您對醫(yī)保工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年10月28日
