發(fā)文機關中國銀行保險監(jiān)督管理委員會
發(fā)文日期2020年03月25日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2020年03月25日
效力級別部門規(guī)范性文件
各人身保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會：
為進一步滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，豐富醫(yī)療保險產(chǎn)品供給，鼓勵保險公司開發(fā)銷售長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，保護保險消費者合法權益，根據(jù)《保險法》《健康保險管理辦法》等法律法規(guī)，現(xiàn)就規(guī)范長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整有關事項通知如下：
一、 保險公司開發(fā)設計費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，僅限于以自然費率定價，且保險期間超過一年，或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險產(chǎn)品。費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品名稱應當包含“××醫(yī)療保險（費率可調(diào)）”字樣。
二、 保險公司開發(fā)銷售費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當制定長期醫(yī)療保險費率調(diào)整辦法，明確費率調(diào)整的觸發(fā)條件、內(nèi)部決策機制和工作流程。費率調(diào)整的觸發(fā)條件應當清晰、客觀，具體可包括實際賠付情況、醫(yī)療通脹情況、國家醫(yī)保政策的重大變化等。保險公司應當在公司網(wǎng)站“公開信息披露”專欄“專項信息”欄目下設“長期醫(yī)療保險”子欄目，披露費率調(diào)整辦法，費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品名稱、上市銷售日期，以及歷次費率調(diào)整情況等信息。
三、 長期醫(yī)療保險產(chǎn)品應當以單個產(chǎn)品為單位進行費率調(diào)整。首次費率調(diào)整時間應當不早于產(chǎn)品上市銷售之日起滿3年，每次費率調(diào)整的時間間隔不得短于1年。
保險公司可以對不同組別的被保險人確定不同的費率調(diào)整幅度，但分組方式應當與產(chǎn)品定價政策保持一致，且不得超過產(chǎn)品條款約定的費率調(diào)整上限。保險公司不得因為單個被保險人身體狀況的差異實行差別化費率調(diào)整政策。
四、 費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品條款應當符合下列要求：
（一）條款首要位置以比正文至少大一號的黑體字說明該產(chǎn)品為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，在保險期間或保證續(xù)保期內(nèi)費率可能調(diào)整。
（二）條款中應當對費率調(diào)整的相關情況進行詳細說明，包括但不限于：
1.費率調(diào)整的具體觸發(fā)條件，包括具體指標和調(diào)整標準；
2.首次費率調(diào)整的時間以及后續(xù)費率調(diào)整的最短時間間隔；
3.每次費率調(diào)整的上限；
4.每次費率調(diào)整的流程，包括公示方式、公示期間等；
5.公司向投保人告知費率調(diào)整事項的時間、方式，以及投保人對于費率調(diào)整的權利、義務。
五、 保險公司銷售費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當向投保人提供產(chǎn)品說明書，并在投保單中約定投保人接受費率調(diào)整信息的方式。產(chǎn)品說明書應當包括但不限于以下內(nèi)容：
（一）風險提示。在產(chǎn)品說明書顯著位置用比正文至少大一號的黑體字提示該產(chǎn)品為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，在保險期間或保證續(xù)保期內(nèi)費率可能調(diào)整。
（二）保險責任及責任免除。
（三）費率調(diào)整依據(jù)、流程，以及投保人獲知相關信息的途徑。
（四）產(chǎn)品上市銷售時間、首次費率調(diào)整時間、后續(xù)費率調(diào)整的最短時間間隔以及每次費率調(diào)整上限。
（五）投保人對于費率調(diào)整的權利、義務。
（六）以案例形式演示本產(chǎn)品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度費率調(diào)整情況。其中，費率調(diào)整演示可以區(qū)分不同費率調(diào)整情形，但至少應當包括以條款約定的費率調(diào)整上限進行演示的情形。
六、 保險公司銷售費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當加強銷售人員培訓和管理，嚴格規(guī)范銷售行為，引導投保人正確理解費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品。銷售人員除按照法律法規(guī)要求提供投保必須的合同文本，對免除保險人責任的條款作出明確說明外，還應當向投保人提供產(chǎn)品說明書，對費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品的特點、費率可能調(diào)整的情況進行明確提示，并向投保人詳細解釋費率調(diào)整后投保人有退保或者不再續(xù)保的權利，以及退?；蛘卟辉倮m(xù)?？赡軒淼膿p失或者風險等合同重要內(nèi)容。
七、 保險公司銷售費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品存在下列情形之一的，當年度不得對該產(chǎn)品上浮費率：
（一）上一年度該產(chǎn)品賠付率低于85%，且低于行業(yè)費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品平均賠付率10個百分點及以上；
（二）上一年度該產(chǎn)品發(fā)生群訪群訴糾紛；
（三）銀保監(jiān)會要求不得上浮費率的其他情形。
其中，賠付率=（長期醫(yī)療保險產(chǎn)品年度賠款金額+年末未決賠款準備金-年初未決賠款準備金）÷（長期醫(yī)療保險產(chǎn)品年度保費收入+年初未到期責任準備金-年末未到期責任準備金），此處責任準備金是指按照銀保監(jiān)會有關精算規(guī)定提取的責任準備金。
行業(yè)平均賠付率由中國保險行業(yè)協(xié)會定期制作并發(fā)布。
八、 保險公司進行費率調(diào)整，應當將費率調(diào)整情況在公司網(wǎng)站“長期醫(yī)療保險”子欄目中公示，說明費率調(diào)整的原因、費率調(diào)整決策流程及費率調(diào)整結(jié)果，同時必須以投保單中約定的方式通知投保人。對于公示期內(nèi)投保人提出的問題，保險公司應以適當方式及時、清晰予以回復。公示滿30日后保險公司方可進行費率調(diào)整。
九、 保險公司應當將費率調(diào)整原因和調(diào)整后的費率情況以投保單中約定的方式通知投保人，告知其有退?；蛘卟辉倮m(xù)保的權利，以及退?；蛘卟辉倮m(xù)?？赡軒淼膿p失或者風險。
十、 保險公司對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進行費率調(diào)整的，應當在年度產(chǎn)品總結(jié)報告中以單獨章節(jié)對費率調(diào)整情況進行說明。內(nèi)容包括但不限于：費率調(diào)整的產(chǎn)品名稱、費率調(diào)整原因、公司決策流程、費率調(diào)整公示及投保人反饋情況、費率調(diào)整后客戶退保、續(xù)保情況，以及費率調(diào)整對產(chǎn)品定價、準備金評估、利潤測試、償付能力的影響等。
十一、 保險公司應當認真解答投保人對費率調(diào)整的疑問，妥善處理由此引發(fā)的投訴和糾紛，做好客戶服務工作。
十二、 保險公司未執(zhí)行本通知有關規(guī)定，銷售費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品存在誤導、欺騙行為，費率調(diào)整流程不符合有關規(guī)定，以及客戶服務不到位、引發(fā)群訪群訴糾紛的，銀保監(jiān)會將依法對保險公司進行行政處罰或采取行政監(jiān)管措施，追究相關人員責任。
十三、 中國保險行業(yè)協(xié)會應當建立并完善費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫，搜集整理相關產(chǎn)品經(jīng)營情況，定期匯總行業(yè)長期醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，適時公布行業(yè)平均賠付率等相關信息。
2020年3月25日
