發(fā)文機關中國銀行保險監(jiān)督管理委員會
發(fā)文日期2020年04月02日
時效性現行有效
施行日期2020年04月02日
效力級別部門規(guī)范性文件
近日，銀保監(jiān)會印發(fā)了《關于長期醫(yī)療保險產品費率調整有關問題的通知》（以下簡稱《通知》）。銀保監(jiān)會有關部門負責人就有關問題回答了記者提問。
一、 出臺《通知》的背景是什么？
近年來，健康保險快速發(fā)展，醫(yī)療保險作為健康保險的主要險種之一，也受到了消費者熱烈歡迎和市場廣泛關注。數據顯示，2019年，醫(yī)療保險原保險保費收入2442億元，同比增長32%，高于行業(yè)總保費增速約20個百分點，占健康險總保費的34.6%。但從期限來看，絕大部分為1年期業(yè)務，長期醫(yī)療險產品較少，不能有效滿足人民群眾長期健康保障需求。
2019年11月，銀保監(jiān)會發(fā)布《健康保險管理辦法》，規(guī)定保險公司可以在保險產品中約定對長期醫(yī)療保險產品進行費率調整，其主要目的是引導保險公司開發(fā)銷售長期醫(yī)療保險產品，這既能有效解決短期醫(yī)療險因產品停售等原因無法續(xù)保的問題，同時也符合國際通行做法。為規(guī)范費率可調的長期醫(yī)療保險產品開發(fā)銷售行為，保護消費者合法權益，銀保監(jiān)會在研究借鑒國際經驗的基礎上，研究出臺了《通知》。
二、 《通知》的基本原則是什么？
對長期保險產品的費率進行調整在我國尚屬新鮮事物，但從國際市場來看已相對成熟，特別是在醫(yī)療保險領域，已成為美國、英國、韓國、香港等多個國家或地區(qū)的普遍做法?！锻ㄖ分贫ㄟ^程中，銀保監(jiān)會廣泛征求各方面意見，充分借鑒國際經驗，確定了以下原則：
一是鼓勵產品創(chuàng)新。進一步豐富健康保險產品，鼓勵保險公司為消費者提供保障期限較長、保障責任更加充分的醫(yī)療保險產品?；貞鐣P切，從制度上解決患病人群和老年人難以購買商業(yè)醫(yī)療保險的問題。
二是堅持市場化導向。貫徹落實人身保險產品費率政策改革總體要求，將產品定價權和費率調整權交給市場，由各公司根據醫(yī)療保險的實際經營情況科學合理地確定費率調整的時間和調整幅度。
三是強化信息披露。堅持費率調整公開透明，通過規(guī)范產品條款表述、產品說明書內容、費率調整情況公示以及費率調整信息通知等方式，強化社會監(jiān)督，約束保險公司不合理的費率調整行為。
四是保護消費者合法權益。在堅持市場化的基礎上，制定費率調整基本要求，細化保險公司不得上浮費率的“負面清單”，規(guī)范保險公司經營銷售行為，明確對違規(guī)行為的懲戒措施，強化消費者權益保護。
三、 《通知》的主要內容有哪些？
一是明確費率可調的長期醫(yī)療保險產品范圍?？紤]到科學性和可操作性，目前僅限于采用自然費率定價的長期醫(yī)療保險，包括保險期間為一年以上的醫(yī)療保險，以及保險期間為一年，但含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險。
二是明確費率調整的基本要求。保險公司應當制定費率調整辦法，明確費率調整的觸發(fā)條件、內部決策機制和工作流程。首次費率調整時間不早于產品上市銷售之日起滿3年，每次費率調整間隔不得短于1年。保險公司不得因單個被保險人身體狀況的差異實行差別化費率調整政策。
三是明確產品條款及產品說明書相關內容。規(guī)定保險公司銷售費率可調的長期醫(yī)療保險產品，應當向投保人提供產品說明書。產品條款和產品說明書應當對費率調整情況進行詳細說明，同時產品說明書還應當以案例形式演示本產品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度費率調整情況。
四是明確費率調整的信息披露要求。規(guī)定保險公司應當在公司網站披露費率調整辦法和相關產品信息，并對費率調整情況進行公示。對于每一次費率調整，保險公司應當以投保單中約定的方式通知投保人。
五是規(guī)范保險公司銷售行為，明確對違規(guī)行為的監(jiān)管措施。
四、 《通知》的實施對市場有什么影響？
《通知》通過細化費率調整的相關規(guī)定，解決了困擾醫(yī)療保險發(fā)展的制度障礙，明確傳達了鼓勵發(fā)展長期醫(yī)療保險的積極信號，將有利于促進長期醫(yī)療險的健康發(fā)展，更好地保障消費者權益。
一是有利于豐富產品供給，助推醫(yī)療保險市場健康發(fā)展。通過費率調整機制的引入，保險公司能夠在一定程度上規(guī)避醫(yī)療費用通脹風險，開發(fā)銷售長期醫(yī)療保險產品的意愿進一步增強。同時，《通知》參考借鑒其他國家做法，將費率調整的決定權交由公司，有利于進一步激發(fā)市場活力，豐富產品供給。
二是有利于更好地保障保險消費者合法權益。一方面，《通知》對保險公司費率調整行為進行了規(guī)范，明確規(guī)定了保險公司費率調整應當履行的信息披露和告知義務，也強調保險公司不得因單個被保險人身體狀況的差異實行差別化的費率調整政策，有利于防止保險公司隨意調費、無依據調費。另一方面，通過大力發(fā)展長期醫(yī)療保險產品，將更好地滿足消費者的長期健康保障需求，有效避免因被保險人健康狀況變化、或者保險公司產品停售而無法續(xù)保的風險，較好解決了消費者的后顧之憂。
五、 對于消費者選購醫(yī)療保險產品的意見和建議有哪些？
商業(yè)健康保險是健康保障體系的重要組成部分，是健康服務產業(yè)鏈條的重要整合者。消費者在選購商業(yè)醫(yī)療保險產品時，可以結合自身實際情況，重點關注以下幾個方面：
一是根據自身基本醫(yī)療保險情況選擇適合的保險產品。根據《健康保險管理辦法》，費用補償型醫(yī)療保險產品區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、其他費用補償型醫(yī)療保險等不同情況，在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區(qū)別對待。被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫(yī)療保險保險單的，可以自主決定理賠申請順序。由于費用補償型醫(yī)療保險遵循損失補償原則，發(fā)生的醫(yī)療費用不能重復理賠，建議消費者購買此類產品時重點關注保險條款相關情況，同時也不建議重復購買此類產品。
二是根據自身情況選擇購買短期醫(yī)療保險產品或者長期醫(yī)療保險產品。根據法律法規(guī)要求，除特定情形外，保險合同成立后投保人可以解除合同，保險人不得解除合同。因此，消費者投保長期健康保險產品后，因健康狀況變化導致醫(yī)療費用風險增加，或者保險公司停售該產品，在合同約定的保險期間內保險公司仍然要履行合同責任，這是長期保險產品區(qū)別于短期險產品的重要之處。
三是關注等待期、免賠額、保險責任、責任免除以及費率調整等涉及自身權益的重要事項，并在投保時如實告知自身健康狀況。
