發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年11月16日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕172號
施行日期2020年11月16日
效力級別部門規(guī)范性文件
胡盛壽等5位委員：
你們提出的《關于以創(chuàng)新支付方式和信息共享為抓手，提升我國基層衛(wèi)生機構與醫(yī)院間協(xié)同整合的提案》收悉?，F(xiàn)答復如下：
一、 關于擴展醫(yī)保個人賬戶
職工醫(yī)保個人賬戶資金是職工基本醫(yī)保基金的一部分。按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關規(guī)定，個人賬戶只能用于支付在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施標準所規(guī)定項目范圍內的醫(yī)藥費用。個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費支出。為確保基金安全，國務院辦公廳在《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱55號文）中進一步強調，嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。
對于委員提出的擴展個人賬戶使用范圍的建議，部分地方已從進一步發(fā)揮個人賬戶對醫(yī)療費用支付能力角度開展了相應探索，如從支付本人醫(yī)療費擴大到支付家屬的醫(yī)療費，從購買藥品擴大到可以購買醫(yī)用耗材及醫(yī)療器械等。按照中央關于“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”的任務要求，我局發(fā)布了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，正在研究制定改革職工醫(yī)保個人賬戶的方案，以提高醫(yī)?；鹗褂眯?，完善職工醫(yī)保門診保障，推動職工醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
二、 關于醫(yī)保促進分級診療制度建設
一是定點管理方面。到2019年底，全國定點醫(yī)療機構19.9萬多家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(一級醫(yī)院及以下)占比超過88%，醫(yī)保部門還明確規(guī)定參保人員必須選擇1-2家社區(qū)或基層醫(yī)療機構作為就診醫(yī)療機構。
二是支付政策方面。對患者在不同級別醫(yī)療機構就醫(yī)實行差別支付政策，支付比例差距拉開5-10個百分點。
三是支付方式方面。按照55號文有關精神，鼓勵對門診費用實行按人頭付費的付費方式，促進醫(yī)療機構和醫(yī)生主動做好健康管理。天津市從2014年開始，先后在34家基層醫(yī)療機構開展了糖尿病按人頭付費，通過患者定點就醫(yī)、醫(yī)院簽約服務、醫(yī)保按人頭付費的“契約式”管理服務模式，以及結余留用的激勵約束機制，促進醫(yī)療機構加強自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平；珠海市于2009年7月1日開始實施《珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》，建立起覆蓋所有基本醫(yī)療保險參保人（含新農合）的普通門診統(tǒng)籌制度，保障參保人除門診特定病種以外疾病的門診醫(yī)療。
感謝你們對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2020年11月16日
