發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年11月30日
時效性現行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕186號
施行日期2020年11月30日
效力級別部門規(guī)范性文件
謝俊明委員：
您提出的《關于進一步完善醫(yī)保體系的提案》收悉，經商中國銀保監(jiān)會、財政部，現答復如下：
一、 關于適當提高基金征繳比例，確保基本保險公平享有的建議
目前我國基本實現全民醫(yī)保，職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）分別覆蓋就業(yè)人群和非就業(yè)人群，截至2019年底，全國基本醫(yī)保參保人數超過13.5億，參保率穩(wěn)定在95%以上?；踞t(yī)保建設完善過程中，國家高度重視健全籌資機制。職工醫(yī)保籌資由用人單位和職工共同繳費，用人單位和職工分別按照工資總額和本人工資收入的一定比例繳費，基金收入隨工資水平提升而自然增長，2019年全國單位平均費率為7.5%左右，個人平均費率為2%左右。居民醫(yī)?；I資實行財政補助和個人繳費相結合，定額籌資，按年調整，2019年人均財政補助為546元、個人繳費235元?；踞t(yī)保實行屬地管理，由于各地在經濟社會發(fā)展水平、人口老齡化程度和醫(yī)療服務供給方面的差異，不同統(tǒng)籌地區(qū)間醫(yī)?；I資水平也相應不同。2019年全年基本醫(yī)保基金（含生育保險基金）總收入24421億元，總支出20854億元。總體看，當前的基本醫(yī)?；I資政策能夠實現制度平穩(wěn)運行和基金收支平衡，有力支撐了制度發(fā)揮保障功能，確保參保人待遇享受。
合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證，公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。黨中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》對完善基本醫(yī)?；I資分擔和調整機制、規(guī)范醫(yī)療保障待遇政策等提出了進一步的要求。我們將按照中央部署，推動建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制，統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障高質量發(fā)展，根據經濟發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。在此過程中，我們將統(tǒng)籌考慮您所提意見建議。
二、 關于用科學合理的分組和有效的監(jiān)督機制，促進DRG精細化管理的建議
近年來，國家持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組（DRG）付費。2019年全國已有86.3%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費，75.1%的統(tǒng)籌地區(qū)付費病種超過100個。在此基礎上，現階段正著力推廣疾病診斷相關分組付費（DRG）國家試點。一是加強組織實施。圍繞“制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板”的目標任務，依照“頂層設計、模擬運行、實際付費”三步走的推進策略，成立DRG付費國家試點技術指導組，在技術標準制定、監(jiān)測評估、智能監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。二是制定技術規(guī)范。DRG付費國家試點技術指導組印發(fā)了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》和《醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》，依據30個試點城市近3年來的6200萬份病例數據，經過中華醫(yī)學會組織的臨床論證，形成了376個ADRG組、618個DRG細分組的分組方案。三是加強地方工作指導。各試點城市高度重視，大多數城市都成立了以市領導為組長的DRG付費工作組，形成了國家-省市-醫(yī)療機構逐級培訓的機制。四是開展DRG付費國家試點監(jiān)測評估工作，從組織實施、培訓宣傳、保障能力、數據采集、標準化和信息化建設、醫(yī)保經辦管理等6個方面評價試點進度，確保試點質量。
您提出的關于“實施DRG本土化”“加強過程監(jiān)管”等建議，均已在DRG國家試點工作中開展落實，我們將形成全系統(tǒng)推進支付方式改革的合力，繼續(xù)做好DRG付費試點推進工作，促進精細化分組，強化監(jiān)督管理，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式的激勵約束作用，提高醫(yī)保精細化、專業(yè)化水平。
三、 關于鼓勵和支持商業(yè)健康保險提供個性化、差異化服務
國家高度重視商業(yè)健康保險發(fā)展?！蛾P于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確要求促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，要求“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產品供給”。國務院辦公廳《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》、銀保監(jiān)會等部門《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》均提出要大力發(fā)展商業(yè)健康保險，支持商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療保障體系中發(fā)揮積極作用。近年來，商業(yè)健康保險通過靈活多樣的產品設計，一定程度上滿足了參保群眾多層次、多樣化、個性化的健康保險需求。截止2019年底，商業(yè)健康保險備案銷售產品包括5大類4000多個，保費收入從2012年的863億元增長到2019年的7066億元。同時，保險業(yè)還積極探索開展健康管理服務，將商業(yè)健康保險與健康管理相融合，著力提高參保群眾健康水平。商業(yè)健康保險還積極加強與非公醫(yī)療機構合作，包括為社會辦醫(yī)提供資金支持，將參保對象在社會辦醫(yī)療機構就診費用納入保障范圍等，支持社會辦醫(yī)健康發(fā)展。國家相關部門將進一步強化部門協同，做好政策引導，加強商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的銜接互補，鼓勵商業(yè)保險公司不斷增加健康保險產品供給，努力滿足人民群眾多層次、多樣化的商業(yè)健康保險需求。
您的提案調研全面，對我們工作很有參考價值。下一步，我們將繼續(xù)深入貫徹落實中央深化醫(yī)療保障制度改革任務部署，完善公平適度的待遇保障機制，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，加強部門協作，促進多層次醫(yī)療保障體系協同發(fā)展。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2020年11月30日
