發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年07月19日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2021〕66號
施行日期2021年07月19日
效力級別部門規(guī)范性文件
任千里代表：
您提出的關于進一步增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補貼提高醫(yī)保實際報銷比例的建議收悉，經認真研究，現(xiàn)答復如下：
一、 關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度
您反映的我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次和醫(yī)保實際報銷比例有待提高的問題，我們十分關注。
（一）統(tǒng)籌層次。在基本醫(yī)保制度健全完善過程中，我們按照國家要求，指導各地不斷鞏固提升基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。一是基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，農村居民和城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)保待遇更加公平。目前，我國職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經基本實現(xiàn)市地級統(tǒng)籌。二是探索推動省級統(tǒng)籌。京津滬渝4個直轄市和海南等省份已經探索開展了省級統(tǒng)籌，福建省探索建立了職工醫(yī)保基金省級調劑金，采取事前調劑的辦法。但是也要看到，基本醫(yī)保實行屬地管理，醫(yī)保支付在實踐中是以實際發(fā)生的醫(yī)療服務為基礎，在統(tǒng)籌層次提高過程中，在強化基金共濟的同時，基層政府在醫(yī)保支付管理、基金監(jiān)管、公共服務等方面的主體責任和意識很可能弱化，部分基層政府“推卸責任”“當甩手掌柜”的傾向，會導致基金平衡風險過度向上集中。
（二）保障待遇。我們通過實施基本醫(yī)療保障，完善大病保險等補充醫(yī)療保障措施，筑牢醫(yī)療救助托底保障防線，統(tǒng)籌發(fā)揮三重保障制度梯次減負作用。一是基本醫(yī)保堅持公平普惠。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右。二是大病保險等補充保險進一步梯次減負。持續(xù)推進健全完善職工大額醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保障措施，進一步減輕群眾大病醫(yī)療費用負擔，其中城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平在基本醫(yī)保基礎上提高了約13個百分點，2020年進一步鼓勵有條件的地區(qū)探索提高或取消大病保險封頂線。三是醫(yī)療救助夯實托底保障。建立健全醫(yī)療救助制度，對低保、特困等困難群眾經基本醫(yī)保、大病保險保障后個人負擔仍然較重的醫(yī)療費用，按規(guī)定給予救助，夯實托底保障。2020年，貧困人口經基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助三重保障梯次減負后住院費用實際報銷比例穩(wěn)定在80%，個人負擔明顯減輕。
您提出的不斷提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的建議我們十分贊同。下一步，我們將按照黨中央、國務院有關部署，深化醫(yī)療保障制度改革，鞏固參保覆蓋面，穩(wěn)定待遇水平，指導地方繼續(xù)穩(wěn)步提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，進一步完善市地級統(tǒng)籌，逐步推動省級統(tǒng)籌，同步強化管理責任，確?；鸢踩?，推動制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
二、 關于推進醫(yī)保支付方式改革
我局成立后，認真貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》等文件要求，持續(xù)深入推進醫(yī)保支付方式改革工作。一是總額預算基礎上的多元復合支付方式初步形成。據初步統(tǒng)計，目前全國各統(tǒng)籌地區(qū)已經普遍制定了醫(yī)保支付方式改革政策。全國979%的統(tǒng)籌地區(qū)已經開展總額預算，887%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了多元復合支付方式。二是對住院醫(yī)療服務按疾病診斷相關分組（DRG）、病種分值（DIP）和床日付費。目前，30個城市開展DRG付費試點工作，71個城市開展DIP付費試點工作，按《關于做好2021年醫(yī)保支付方式改革試點工作的通知》要求，今年年底前將全部進入實際付費。
三、 關于擴大藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍
藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購改革以來，共開展了五批國家組織藥品集中帶量采購，覆蓋218個藥品；開展了國家組織冠脈支架集中帶量采購，啟動了人工關節(jié)集采籌備工作。同時，在國家指導下，地方集采也普遍開展。集采改革取得顯著成效，一是降低人民群眾醫(yī)藥費用負擔。五批國家集采中選藥品平均降價54%，冠脈支架價格由平均13萬元下降至700元左右。二是凈化藥品流通領域。集中帶量采購通過合同明確了中選產品的采購量，穩(wěn)定企業(yè)市場預期，不必再為銷售而公關，擠掉了藥品流通過程中長期存在的灰色費用空間。企業(yè)之間的競爭從原來的營銷手段競爭轉移到質量和價格競爭，引導企業(yè)走創(chuàng)新發(fā)展道路，實現(xiàn)高質量發(fā)展。三是助力公立醫(yī)療機構深化改革。集中帶量采購中選藥品費用大幅下降，節(jié)約的費用通過醫(yī)保資金結余留用為促進公立醫(yī)療機構高質量發(fā)展發(fā)揮了作用，同時也為深化醫(yī)療服務價格等改革創(chuàng)造了條件。
您提出的擴大藥品和醫(yī)用耗材集采范圍的建議與我們的改革方向相契合。下一步，我們將貫徹落實《關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》《關于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》等文件精神，不斷完善集采規(guī)則，重點將臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟的藥品和高值醫(yī)用耗材納入采購范圍，逐步擴大集采范圍，使集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主流方式。
四、 關于醫(yī)保目錄調整
按照《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄋ幤?、診療項目和醫(yī)療服務設施費用。符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支出。2000年以來，國家先后發(fā)布了6版醫(yī)保藥品目錄，目錄內藥品數量從1535個在增加到2800個。通過調整醫(yī)保目錄，優(yōu)化了醫(yī)保目錄結構，擴大了醫(yī)療保障范圍，提升了醫(yī)療保障能力。然而，我國目前仍處于社會主義初級階段，經濟增長較快但整體水平仍然不高，社會經濟承受能力有限，基本醫(yī)療保險籌資水平特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平較低，2020年人均籌資僅833元。從現(xiàn)階段醫(yī)保制度整體發(fā)展狀況、群眾疾病治療需求以及醫(yī)療保險基金籌資水平和抗風險能力來看，當前基本醫(yī)療保險制度主要還是立足于為群眾提供基本疾病治療保障，著力滿足群眾基本醫(yī)療需求。因此醫(yī)保目錄的范圍須與“?；尽钡墓δ芏ㄎ幌嘁恢?。
您提出的調整和完善國家醫(yī)保目錄的建議對我們很有啟發(fā)。下一步，我們將按照《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，完善醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制，調整優(yōu)化醫(yī)保目錄，將臨床價值高、經濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務設施支付范圍。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關注，希望一如既往支持我們的工作。
國家醫(yī)療保障局
2021年7月19日
