發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年07月20日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2021〕51號
施行日期2021年07月20日
效力級別部門規(guī)范性文件
吳桂華代表：
您提出的《關(guān)于設(shè)立醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法隊伍的建議》收悉。經(jīng)商中央編辦，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全工作，國家醫(yī)保局自組建以來，始終將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為全系統(tǒng)首要任務(wù)，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，構(gòu)建基金監(jiān)管長效機制，推動醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依、依法行政。
一、 關(guān)于成立醫(yī)療保障基金監(jiān)管專職機構(gòu)
根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，各級醫(yī)保部門積極推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)。目前，全國已有北京、天津、河北、上海等12個省份在省級層面設(shè)立了醫(yī)保基金監(jiān)管專職機構(gòu)，內(nèi)蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟寧市、河北省遵化市（縣級）、安徽省太和縣等43個地市和100縣（區(qū)、市）相繼設(shè)立了基金監(jiān)管專職機構(gòu)，同時積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管，包括財務(wù)、法律、醫(yī)學(xué)、信息等專業(yè)人員，基金監(jiān)管力量得到加強。
二、 關(guān)于醫(yī)?；饒?zhí)法標(biāo)準(zhǔn)體系
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2021年5月1日正式實施，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入法制化管理軌道，明確規(guī)定了有關(guān)部門、醫(yī)藥機構(gòu)及人員、參保人員等各方權(quán)利和責(zé)任。國家醫(yī)保局在行政處罰、執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序、行政處罰等方面集中研究制定了一批規(guī)范化管理文件，建立健全職責(zé)明晰、權(quán)威高效的基金監(jiān)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)體系，確保依法履職。行政處罰方面，印發(fā)了《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》；執(zhí)法權(quán)限方面，印發(fā)了《醫(yī)療行政執(zhí)法證件管理辦法》；執(zhí)法文書方面，印發(fā)了《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式》；執(zhí)法程序方面，《醫(yī)保系統(tǒng)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度的實施辦法（試行）》等也已印發(fā)實施。上述規(guī)范性文件的出臺，推動了基金監(jiān)管行政執(zhí)法的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。
三、 關(guān)于建立部門聯(lián)席機制
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）明確提出，要適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點，建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)和責(zé)任權(quán)限對有關(guān)單位和個人從嚴(yán)從重處理。2018年至2021年，國家醫(yī)保局多次聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)生健康委等部門，建立協(xié)作機制、聯(lián)合懲戒機制等，共同督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)加強自查整改，聯(lián)合開展抽查復(fù)查和飛行檢查。許多地區(qū)結(jié)合實際建立了部門聯(lián)席會議工作機制，探索建立一案多查、一案多處的工作機制。
下一步，國家醫(yī)保局將認(rèn)真落實黨中央、國務(wù)院決策部署，督促指導(dǎo)各地醫(yī)保部門強化基金監(jiān)管執(zhí)法體系和能力建設(shè)。一是進(jìn)一步壓實各級醫(yī)保局屬地管理和執(zhí)法主體責(zé)任，在嚴(yán)控機構(gòu)編制規(guī)模和逐步清理消化現(xiàn)有事業(yè)性質(zhì)執(zhí)法隊伍的同時，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門統(tǒng)籌利用現(xiàn)有機構(gòu)編制資源，加強基層一線執(zhí)法力量。二是在已頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》基礎(chǔ)上，積極推動《醫(yī)療保障法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》等法律法規(guī)盡快出臺，完善基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)。三是進(jìn)一步加強部門聯(lián)合，完善商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機制，扎實推進(jìn)醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管、飛行檢查等工作，并統(tǒng)籌推進(jìn)智能監(jiān)控、舉報獎勵、綜合監(jiān)管、信用管理、社會監(jiān)督等監(jiān)管長效機制建設(shè)，多措并舉防止基金“跑冒滴漏”，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2021年7月20日
