發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年06月30日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2022〕40號(hào)
施行日期2022年06月30日
效力級別部門規(guī)范性文件
蔣麗英代表：
您提出的關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)的建議收悉。經(jīng)商中央編辦，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管法制體系建設(shè)
國家醫(yī)保局積極推進(jìn)基金監(jiān)管法治建設(shè)，加強(qiáng)頂層制度設(shè)計(jì)，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制體系。
一是推動(dòng)出臺(tái)我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門行政法規(guī)?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國令第735號(hào)，以下簡稱《條例》）于2021年1月15日正式頒布，5月1日起施行，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供了強(qiáng)有力的法治保障。出版《條例》釋義，印發(fā)醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定、行政處罰裁量權(quán)辦法，完善《條例》配套文件。組織開展“宣傳貫徹條例加強(qiáng)基金監(jiān)管”主題宣傳，舉辦《條例》專題培訓(xùn)班，赴全國各地宣講《條例》，指導(dǎo)各地分級分類做好行政執(zhí)法、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)培訓(xùn)全覆蓋。
二是構(gòu)建“十四五”期間基金監(jiān)管總體制度框架。推動(dòng)出臺(tái)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）?！吨笇?dǎo)意見》提出完善監(jiān)管法治及規(guī)范保障、監(jiān)督檢查能力建設(shè)的保障措施，到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。
三是開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管規(guī)范化建設(shè)。以《指導(dǎo)意見》和《條例》為指導(dǎo)，制定印發(fā)《醫(yī)療保障系統(tǒng)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度實(shí)施辦法（試行）》《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式》等規(guī)范性文件，促進(jìn)執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序、行政處罰的規(guī)范化，著力提升醫(yī)療保障系統(tǒng)行政執(zhí)法能力和質(zhì)量。
二、 關(guān)于成立醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)、提升執(zhí)法人員能力素質(zhì)
根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《指導(dǎo)意見》要求，各級醫(yī)保部門積極推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)。全國已建立醫(yī)保基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)150余家，其中省級醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)13家、地市級專職機(jī)構(gòu)40余家、區(qū)縣級專職機(jī)構(gòu)100余家。積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管，包括財(cái)務(wù)、法律、醫(yī)學(xué)、信息等專業(yè)人員，基金監(jiān)管力量得到加強(qiáng)。組織各地基金監(jiān)管人員參加國家醫(yī)保局飛行檢查，通過以查代訓(xùn)等方式快速提升全國醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍實(shí)操水平。
三、 關(guān)于強(qiáng)化技術(shù)運(yùn)用
印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào)），加快部署醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)的建設(shè)和實(shí)施應(yīng)用，完善智能監(jiān)控體制。推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控知識(shí)庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全國標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，并動(dòng)態(tài)更新。推動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。穩(wěn)步推進(jìn)視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別、人工智能、大數(shù)據(jù)分析、區(qū)塊鏈等新技術(shù)應(yīng)用，探索推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)化、智能化水平，積極探索將DRG等支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新型供給方式、長期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)保參與支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，納入智能監(jiān)控范圍，有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。
四、 關(guān)于探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管爭議處理機(jī)制
醫(yī)療服務(wù)行為具有很強(qiáng)的專業(yè)性。在實(shí)踐中，醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一些違法違規(guī)事實(shí)認(rèn)定方面，尤其是過度醫(yī)療等醫(yī)療服務(wù)合理性認(rèn)定方面，時(shí)常存在爭議。目前，尚沒有形成統(tǒng)一、規(guī)范的爭議處理工作程序，不利于后續(xù)處理工作的順利開展。我們正在會(huì)同相關(guān)部門加快研究探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管爭議處理機(jī)制，不斷完善在醫(yī)保基金支付過程中科學(xué)、公正、高效的醫(yī)療行為評價(jià)機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法的專業(yè)性和公正性。
五、 下一步工作考慮
下一步，我們將繼續(xù)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革：一是加快醫(yī)療保障法立法進(jìn)程，加大對醫(yī)藥購銷領(lǐng)域等基金使用全鏈條的研究，不斷健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)體系；二是進(jìn)一步織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)；三是強(qiáng)化技術(shù)手段應(yīng)用，加快推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)落地應(yīng)用，提升監(jiān)管工作效能，保障醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年6月30日
